各乡人民政府、街道办事处，区属各部门：

《玉溪市红塔区“十四五”医疗保障发展规划》于2021年3月2日经届区人民政府第85次常务会议研究通过，现印发你们，请认真贯彻执行。

                       2022年12月9日

玉溪市红塔区“十四五”医疗保障

发展规划

（2021-2025年）

玉溪市红塔区医疗保障局

2022年 11月

前 言

医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排。“十三五”时期，红塔区坚持以人民为中心，聚焦“基本医疗有保障”目标，以保障基金安全为核心，以付费方式改革为抓手，以提升服务质量为着力点，不断健全完善医疗保障管理体制和经办服务体系，办好医保惠民实事，医疗保障各项工作取得了明显成效，有效缓解了群众看病就医负担，群众的获得感和满意度进一步提升，全区医疗保障工作进入了一个新的发展阶段。

“十四五”是红塔区由全面建成小康社会向基本实现社会主义现代化迈进的重要时期，是推进医疗保障制度改革的关键五年，红塔区围绕建立中国特色医疗保障制度总目标，依据《中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》《中共云南省委 云南省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》《玉溪市国民经济和社会发展第十四个五年规划纲要》《红塔区国民经济和社会发展第十四个五年规划纲要》编制《红塔区医疗保障事业“十四五”规划》，规划实施期限为 2021年-2025年。

第一章 规划基础

“十三五”期间，红塔区坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，认真贯彻落实国家、省、市、区全面深化医疗卫生改革的决策部署，坚持全覆盖、保基本、可持续，织密织牢全民医疗保障网,坚持尽力而为、量力而行，完善医保政策执行落实机制措施，减轻参保群众就医负担。围绕“便民医保”“智慧医保”“法治医保”“廉洁医保”目标，不断健全完善医疗保障管理体制和经办服务体系，顺利完成了机构改革、职能职责划转和城乡居民医疗保险人员、机构和制度的整合，高质量完成了医疗保险付费制度改革、药品集中采购、健康扶贫、跨省异地就医“一站式”结算等重点工作，全区医疗保障事业改革发展取得突破性进展，为缓解群众看病难、看病贵问题发挥了重要作用。

第一节“十三五”期间取得的主要成效

1.主要指标完成情况

红塔区按照“广覆盖、保基本、多层次、可持续”的方针，以保障和改善民生为重点，加强宣传动员，积极推进全民参保计划，实现制度、人员全覆盖和应保尽保。

2.主要工作完成情况

（1）完成机构改革，职能职责划转和整合城乡居民医疗保险制度。按照《国务院关于整合城乡居民医疗保险制度的意见》（国发[2016]3号）文件精神，红塔区2017年1月1日完成了城乡居民医疗保险制度、机构及人员的整合工作，实现了政策和管理层面的“六统一”，结束了城乡分割的局面，全区城乡居民不再受身份和地域的限制，统一纳入城乡居民基本医疗保险制度，平等享有基本医疗保险权益。2019年2月，按机构改革要求，组建了红塔区医疗保障局，为红塔区政府组成部门，成立了红塔区医疗保障局党组。红塔区医疗保障局下属单位红塔区医疗保险局更名为红塔区医疗保险中心，为参照公务员管理的事业单位。

（2）全面落实医疗保障待遇。职工医保政策范围内报销比例达80%以上，城乡居民政策范围内报销比例达70%。

（3）发挥医疗救助的托底保障功能。2019年5月完成了医疗救助职能划转工作，发挥医疗救助的托底保障功能，确保了困难群众求助有门、救助有道。截止2020年12月31日，经动态管理后红塔区纳入建档立卡管理人员5553人，100%参加基本医疗保险和大病保险；为参加城乡居民医保中的重度残疾人员1600人，低保对象2554人，五保及孤儿345人、流浪乞讨人员32人落实了参保资助政策，真正做到对特殊困难人员的资助参保、医疗救助待遇不重不漏。 　

（4）完成生育保险和职工医疗保险合并工作。按照“保留险种、保障待遇、统一管理、降低成本”的总体要求，2020年完成了生育保险从社保部门划转到医保部门，生育保险和职工基本医疗保险费合并实施。合并后实现了 “四统一、两确保”（统一参保登记、统一基金征缴和管理、统一医疗服务管理、统一经办和信息服务；确保生育保障待遇不变、确保制度的可持续性）。

（5）推进供给侧结构性改革，落实优化营商环境工作。一是按照《玉溪市人民政府办公室关于调整城镇职工基本医疗保险单位缴费比例的通知》（玉政发〔2016〕55号）精神，适时适当降低社会保险费率，减轻缴费单位负担，减少基金沉淀，提高基金使用效益，结合城镇职工基本医疗保险基金运行情况，从2016年4月起，城镇职工基本医疗保险实行浮动费率，单位缴费部分从10%调整为8%，2019-2020年两年减少征收单位医保费9214万元；二是按照《玉溪市医疗保障局关于调整2019年度城镇职工基本医疗保险缴费基数的通知》（玉医保发〔2019〕33号）精神，城镇职工基本医疗保险缴费基数从小口径调整为全口径统计，从2019年5月起最低缴费基数从3990元调整为2922元，2019年5月-2020年8月职工医保减少征收3622万元。三是认真落实国务院新冠肺炎期间为企业减税降费政策，2020年2-6月对企业实施减半征收，为企业减负2818万元，进一步降低企业缴费压力。

（6）进一步深化“放管服”改革。规范手工报销流程，压缩医保报销办结时限，医保经办机构接受手工报销材料后，在 20 个工作日内限时办结。拓宽特殊病、慢性病门诊待遇办理渠道，进一步优化服务。将特殊病、慢性病门诊待遇的办理下沉延伸到全市二级及以上定点医疗机构。改革审核规则，支持长处方政策，取消特殊病、慢性病门诊用药量限制，取消特殊病、慢性病门诊就医证的使用。

（7）深化医保支付方式改革。以医保支付方式改革为推手，发挥医保支付在深化卫生体制改革中的作用，控制医疗费用不合理增长，减轻参保人员的就医负担，规范医疗服务行为，提高医疗服务质量和效率。2017年在玉溪市第三人民医院推行按疾病诊断相关组（DRGs）付费制度改革，2019年推行“区域性打包”付费改革，2020年红塔区继续推进支付制度改革，建立“县域医共体城乡居民基本医疗保险基金按人头打包付费”改革，医共体内按疾病诊断相关组（DRGs）付费、总额预付、病种付费、限额付费、项目付费等多种付费方式相结合的复合型付费方式，引导参保人群有序就医，充分发挥医保支付在医改中的杠杆作用。

（8）扎实推进分级诊疗制度。逐步形成“基层首诊、双向转诊、急慢分治”的分级诊疗模式，一定程度上改变了群众就医格局，实现了医院和参保人的双赢，一方面基层医疗机构获得了大量常见病、多发病病人，有利于提高基层医疗机构业务水平，另一方面也提高了医院的业务收入，为基层医院的生存创造了空间，让“基层”真正“强”起来。

3.提高医保对医疗服务行为与费用的调控引导作用

（1）医保政策继续向基层倾斜。基层医疗机构住院报销比例职工医保达到95%，城乡居民达到90%。

（2）在基层医疗机构继续推行一般诊疗费制度，不断增强基层医疗服务能力。

（3）二级及以下定点基层医疗机构全面推行“两病”门诊用药保障机制，为基层医疗机构释放政策红利。

 4.改革完善药品供应保障

（1）落实国家集中带量采购工作，推进部分药品带量采购。积极参与“三明联盟”带量采购、参与曲靖医用耗材带量采购、参与云、贵、川、黔联盟采购工作。

（2）改革完善玉溪市公立医疗机构药品和医用耗材供应保障制度，加强使用管理。一是认真组织开展药品采购。2020年红塔区结算的13家公立医疗机构按照同品同规药品不得高于省级平台价格，同厂家、同品规或同品规、同质量层次的药品价格不得高于联合采购协议城市的采购价格的原则，在11家药品配送企业（玉溪市深化医药卫生体制改革领导小组办公室确认的药品配送企业）采购药品。二是严格执行采购政策。对配送企业和生产企业严格执行“两票制”，减少流通环节，规范流通秩序，让药品价格体系更加公开透明。三是落实国家医保谈判药品采购使用。97种国家谈判药品于2020年1月1日在玉溪市药品配送结算管理系统平台挂网采购。

5.稳妥推进公立医院药品及耗材价格改革

按照建机制、控费用、调结构、强监管的原则，积极稳妥推进区级公立医院药品及耗材价格改革，在保障药品及耗材安全有效、价格合理、供应充分情况下取消了药品(中药饮片除外)及耗材加成，实行药品耗材零差率销售。

（1）取消试点公立医院的药品加成

按照城市公立医院改革试点的要求，取消试点公立医院的药品加成政策（中药饮片除外）。医院由此减少的合理收入，通过调整医疗技术服务价格补偿70%，财政补助20%，医院强化内部管理、节约成本自行消化10%；在保证公立医院良性运行、医保基金可承受、群众整体负担不增加的前提下，按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的原则，通过“一调、一补、一改、一减”的改革补偿机制，解决了公立医院“公益性弱化”的问题，建立起公立医院运行的新机制。在保障药品及耗材安全有效、价格合理、供应充分情况下，红塔区取消了玉溪市第三人民医院药品(中药饮片除外)加成，降低了16项检查及检验费，取消普通挂号费，提高420项体现医务人员技术劳务价值的医疗服务项目价格。

（2）取消公立医疗机构医用耗材加成

按照国家、省、市关于全部取消公立医疗机构医用耗材加成并同步调整部分医疗服务价格的相关通知，红塔区医疗保障局认真贯彻落实文件精神，按照“结余留用、不足不补”的原则，提高7项体现医务人员技术劳务价值的医疗服务价格，其中：手术麻醉类3项，注射类3项，儿科1项。 

6.推进医保信息化建设

加强医保标准化、信息化建设，在全区范围内实行全国统一的药品目录、诊疗项目并统一编码。推进“互联网+医保”进程，实现参保单位、个人基本医疗保险参保、人员增减变动、缴费基数申报等网上办理、住院费用异地持卡结算、医保电子凭证使用、扫码支付、刷脸支付，多途径、多方式连接方式(App、微信、支付宝、一部手机事通等），开通支付、查询等功能。

第二节“十三五”期间存在的问题及困难

1.医疗行为监管难，医疗保险欺诈行为查处难。2020年红塔区医保局现有结算管理的医药机构501个，随着医保工作的不断推进，医保欺诈行为越加复杂和隐蔽，管理难度也随之越来越大，而医保现有的稽核方法、手段有限，在稽核工作中存在取证困难、检查效果不明显的问题。

2.分级诊疗工作落实难。2020年职工医保65%的住院患者和80%的统筹资金流向三级医疗机构，城乡居民医保44%的住院患者和62%的统筹资金流向三级医疗机构。

3.医保基金超支压力大。由于医保政策逐年向好，报销比例逐年提高，特殊病、慢性病人数增加（2019年10月1日起，城乡居民高血压及糖尿病取消年龄限制，导致红塔区慢性病纳入管理的患者增加较迅速，截止 2020 年 12月，红塔区城乡居民医保纳入慢性病管理 21731人，同比增加9535人）、分级诊疗不严格等因素，医保基金收支平衡压力增大，监管和控费压力非常大。

第二章 面临的形势

党中央决心进一步深化医保制度改革，实现医保领域治理体系和治理能力现代化，将制度优势转化为治理效能，切实解决医保发展不平衡不充分的问题，推动医保制度可持续发展。贯彻落实党中央各项决策部署，做好“十四五”期间的医疗保障工作，必须深刻分析和准确把握新时代医疗保障工作面临的新形势。

从医疗保障发展机遇来看，党中央国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》为推进医疗保障高质量发展提供了有力的政治保证。人民群众对美好生活的追求激发了多层次、多样化的健康需求，为医疗保障事业发展创造了更为广阔的空间。医疗保障机构的组建和职能的整合，为实现医保治理体系和治理能力现代化提供了坚实的组织保障，为加快建立多层次医疗保障体系奠定了经济基础和社会基础。医保制度体系持续完善，药品、医用耗材集中带量采购等改革有序推进，医保支付机制持续优化，医保基金监管机制逐步健全，为深化医疗保障制度改革夯实了实践基础。人工智能、大数据等新一代信息技术的推广应用，为医疗保障精细化管理带来积极深远影响。

从面临挑战来看。宏观方面：经济发展形势严峻复杂，医保基金收入压力不断加大。当前，我国发展外部环境发生明显变化，经济已由高速增长阶段转向高质量发展阶段，发展不平衡不充分问题和各种周期性、结构性、体制性因素交织叠加在一起。经济发展和收入增长是医保基金稳定增收的源泉。随着我国经济形势的变化，医保基金的增收压力将会不断加大。医疗费用快速增长，医保基金支出压力显著增加。人口老龄化迅速攀升，我国已经成为世界上老年人口最多的国家，到2030年我国60岁以上老年人口比重将达到25%左右。慢性病患病率显著增长，我国的疾病谱已经从传统的传染疾病为主转变为以慢性病为主。新设备、新技术、新药品不断应用于临床医学，在满足患者医疗需求的同时，极大地刺激了医疗消费的增长，医疗费用不断攀升。改革难度加大，利益错综复杂。医疗保障改革涉及利益主体多，管理链条长，平衡难度大。特别是医改进入深水区，利益主体多元化诉求日益明显，深化改革需要付出更大努力。

微观方面：城乡居民医疗保险费用增长过快，基金管理形势严峻。由于医保政策逐年向好，报销比例提高、特慢病人数增加，城乡居民的医疗需求不断释放，就医人数同比持续增加，相应的医疗费用也不断攀升，加之城乡居民筹资政策变化，带来基金收入大幅减少，红塔区医保基金收支平衡压力凸显。医疗保障工作涉及利益主体多，管理链条长，欺诈骗保、过度医疗等违法违规问题屡禁不止，基金监管形势仍然严峻复杂。此外，多层次医疗保障体系发展不充分，服务模式和管理方式还不够精细高效等问题，都在一定程度上制约了医保事业的高质量发展。

面对改革进入关键时期、各种矛盾交织、情况日趋复杂的情况，我们将把改革创新作为推动高质量发展的根本动力，通过关键领域的改革，打通关隘瓶颈，拓展发展空间；把精细管理作为推动高质量发展的实现路径，让有限的医保基金发挥更大效益；把防范风险作为推动高质量发展的基本底线，坚决守住不发生系统性风险的底线，守护好广大参保人的“救命钱”“保命钱”；把协同高效作为推动高质量发展的重要支撑，形成医保医疗医药相辅相成、良性互动的格局；把群众满意作为推动高质量发展的最终目标，推动实现医疗保障全民共享，助力健康中国战略深入实施。

第三章 总体思路

第一节 指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的十九大和十九届历次全会精神，立足新发展阶段，贯彻新发展理念，融入新发展格局，坚持以人民健康为中心，贯彻落实“健康中国”战略，以公平医保、法治医保、安全医保、智慧医保、协同医保为建设主线，以解除全体人民的疾病医疗后顾之忧为根本目的，全面深化医疗保障制度改革，加快建设覆盖全民、统筹城乡、公平统一、可持续的多层次医疗保障体系，不断提升人民群众的获得感、幸福感、安全感，助力玉溪市“一极两区”建设。

第二节 基本原则

1.坚持党的全面领导。始终坚持党对医疗保障工作的领导，坚持和完善中国特色医疗保障制度，坚持制度的统一性和规范性，为全省医疗保障制度成熟定型提供经验参考。

2.坚持以人民健康为中心。把维护人民生命安全和身体健康放在首位，为人民群众提供更加公平、更加可靠、更加充分、更高质量的医疗保障，使改革发展成果更多惠及全体人民，增进人民福祉、促进社会公平、助力共同富裕。

3.坚持保障基本、更可持续。坚持将基本医疗保障作为基本权益依法覆盖全民。坚持实事求是，尽力而为、量力而行，把保基本理念贯穿始终，科学合理确定保障范围和标准，防止保障不足和过度保障，提高基金统筹共济能力，防范化解基金运行风险，确保制度可持续、基金可支撑。

4.坚持系统集成、协同高效。坚持统筹谋划和协调推进，增强医疗保障改革发展的整体性、系统性、协同性，加强制度、政策间的有机衔接和融会贯通。准确把握医疗保障各方面之间、医疗保障领域和相关领域之间改革的关系，建立基本医疗体系、基本医保制度相互适应的机制，汇聚改革合力，推动医疗保障改革取得更大突破。

5.坚持精细管理、优质服务。深入推进“放管服”改革，加强医疗保障管理服务能力建设，优化定点医药机构管理，实施更有效率的医保支付，健全基金监管体制机制，促进医疗保障可持续健康发展。坚持传统服务方式和智能化应用创新并存，为群众提供更贴心、更暖心的服务。

6.坚持共治共享、多方参与。促进多层次医疗保障有序衔接、共同发展，形成政府、市场、社会协同保障的格局。坚持医保、医疗、医药“三医联动”改革，加强政策和管理协同，建立部门协同机制，强化多主体协商共治，凝聚改革发展共识，提高医疗保障治理水平。

第三节 发展目标

到2025年，医疗保障制度更加成熟定型，基本完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制和医药服务供给、医保管理服务等关键领域的改革任务。综合考虑红塔区经济社会发展趋势和医疗保障发展条件，坚持目标导向和问题导向相结合，守正创新，稳中求进，“十四五”时期医疗保障发展改革要努力实现以下主要目标。

1.建设公平医保。基本医疗保障更加公平普惠，医保制度碎片化问题得到有效解决，各方责任更加均衡。全面落实待遇清单制度，待遇保障机制更加公平适度，保障范围和标准与经济发展水平更加适应，区域间差距逐步缩小，公共服务体系更加健全，医疗保障再分配功能进一步发挥。

2.建设法治医保。法治医保建设取得阶段性成果。基金监管制度体系更加完善，长效监管机制全面形成，行政执法更加规范，定点医药机构管理更加透明高效。深入推进医疗保障领域依法治理，全社会医保法治观念明显增强。

3.建设安全医保。统筹发展和安全取得积极成效，医保安全网更加密实。基本医疗保险基金收支结余合理，基金运行安全稳健，防范化解因病致贫返贫长效机制基本建立。医疗保障信息平台安全运行，数据安全管理持续强化。

4.建设智慧医保。全国统一的医保信息平台在红塔区全面落地，信息化标准化全面加强。“互联网+医疗健康”医保服务持续完善，医保管理服务数字化、智能化水平显著提升，医保电子凭证普遍推广，智能监控全面应用，就医结算更加便捷。

5.建设协同医保。医疗保障和医药服务高质量协同发展，医保支付机制更加管用高效，以市场为主导的医药价格和采购机制更加完善，医疗服务价格调整更加灵敏有度，结构更加科学合理。

 玉溪市红塔区“十四五”医疗保障主要发展指标

到2030年，我区将全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系。

第四章 主要任务

第一节 提升全民医保参保质量

全民参保是发挥基本医疗保障公平普惠功能的基础性工作，要充分调动用人单位和城乡居民参保缴费积极性，全力推动全市各类用人单位和城乡居民依法参保、主动参保、持续参保，实现基本医疗保险覆盖全民，精准扩大参保覆盖面，不断提升参保质量。

1.依法依规分类参保。以实现覆盖全民、依法参保为目标，坚持应保尽保，落实参保政策。单位就业人员随单位参加职工医保；除应参加职工医保人员以外的其他人员参加居民医保；灵活就业人员可根据自身实际，选择以个人身份参加职工医保或居民医保。将非本地户籍灵活就业人员纳入参保范围，持续放开持居住证参保政策。落实困难群众分类资助参保政策，加强重点人员参保缴费服务，对新生儿、大学生、脱贫人口、乡村振兴监测对象、部门资助对象等重点人群，实现应保尽保。

2.实施精准参保扩面。建立健全医保部门与教育、公安、民政、司法、人力资源社会保障、卫生健康、税务、市场监管、乡村振兴、工会、残联等部门的数据共享机制，加强数据互认、比对、共享，摸清参保底数，精准锁定本地区户籍人口或常住人口中的未参保人群，建立健全覆盖全民的参保数据库，合理设定参保扩面目标，实现参保信息实时动态查询和管理。

3.优化参保缴费服务。会同税务部门，完善城镇职工和城乡居民医保的征缴工作，优化流程、提供便捷高效的参保缴费便民渠道。以农民工、城乡居民、残疾人、灵活就业人员、生活困难人员为重点，加强和优化参保服务。适应新业态发展，完善新就业形态等灵活就业人员参保缴费方式。积极发挥乡镇 (街道)、社区在参保征缴中的作用，提高征缴效率。加大对基层的培训力度，提升经办人员的经办水平，缩短办理周期，提高办理效率。适应人口流动和就业转换需要，规范优化流程，做好基本医疗保险关系转移接续工作。

第二节 健全规范多层次医疗保障机制

坚持保基本原则，完善规范城镇职工和城乡居民基本医疗保险制度。夯实大病保险制度、医疗救助制度，筑牢兜底保障。鼓励发展商业健康保险等补充医疗保障，满足多元化医疗需求。健全以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助为补充的、共同发展的多层次医疗保障制度体系。

1.完善基本医疗保险制度。坚持和执行覆盖全民、依法参加的基本医疗保险制度，完善政策体系。实施职工和城乡居民分类保障，确保待遇与缴费挂钩。实行医疗保障基金专户管理，分别建账，分账核算。统一基本医疗保险统筹层次与医保目录，规范统筹基金起付标准、最高支付限额、支付比例等支付政策的确定办法。逐步将职工门诊医疗费用纳入统筹基金支付范围，改革职工基本医疗保险个人账户，建立与健全门诊共济保障机制。

2.落实医疗保障待遇清单制度。严格执行国家医疗保障待遇清单制度，坚决落实基本制度、基本政策、基金支付项目和基本标准，积极配合市级制定和调整全市医疗保障筹资和待遇政策。实施公平适度保障，严格执行基本支付范围和标准，纠正过度保障和保障不足等问题。

3.健全统一规范的医疗救助制度。建立救助对象精准识别和信息实时共享机制，实施分类管理和分类保障，科学确定和规范救助范围、内容、标准和程序。全面落实资助重点救助对象的参保缴费政策，健全医疗费用救助机制。加强医疗救助与其他医疗保障制度的衔接，发挥制度合力，在基本医疗保险、大病保险和医疗救助三重制度的框架下严格就医管理。提高年度医疗救助限额、政策范围内个人自付按比例封顶等硬措施，实施困难群体医疗保障扶持措施，减轻困难群众就医就诊后顾之忧，构建起防范和化解因病致贫返贫的长效机制。提高医疗救助资金共济能力和使用效率，增强各类救助人群待遇公平性、协调性，最大限度惠及贫困群众。

4.有效衔接乡村振兴战略。坚持“摘帽不摘责任、摘帽不摘政策、摘帽不摘帮扶、摘帽不摘监管”要求，在2021-2025的5年过渡期内，保持医疗保障主要帮扶政策总体稳定。巩固拓展保障对象范围，优化调整脱贫攻坚期内医保扶贫措施，逐步实现由集中资源支持脱贫攻坚向统筹医保三重制度常态化保障平稳过渡，筑牢基本医保、大病保险和医疗救助三重制度保障防线。完善居民医保参保个人缴费资助政策，确保应保尽保；逐步提高大病保险保障能力，规范大病保险对农村低收入人口倾斜政策；进一步夯实医疗救助托底保障，合理设定年度救助限额。落实“云南省政府救助平台”医疗保障责任，建立依申请医疗救助制度。引导慈善、商业健康保险等社会力量参与，发挥综合保障作用。综合施策降低农村低收入人群看病就医成本，引导合理诊疗，促进有序就医，整体提升农村医疗保障和健康管理水平。建立健全防止因病致贫返贫动态监测、帮扶和依申请医疗救助机制，确保不发生因病规模性返贫，助力乡村振兴战略全面推进。

5.鼓励商业健康保险发展。鼓励商业保险机构加强产品创新，提供包括医疗、疾病、康复、照护、生育等多领域的综合性健康产品和服务，发挥商业保险在健康保障领域的作用，引导商业保险机构创新完善保障内容，提升保障水平和服务能力。规范商业保险机构承办职工大额医疗费用补助、居民大病保险业务，建立完善参与基本医疗保险经办的商业保险机构绩效评价机制。厘清基本医疗保险责任边界，支持商业保险机构开发与基本医疗保险相衔接的商业健康保险产品，加强商业健康保险产品设计、销售、赔付等关键环节监管，更好覆盖基本医疗保险不予支付的费用。

6.完善重大疫情医疗救治费用保障机制。健全重大疫情医疗救治支付政策，在突发重大疫情等紧急情况时确保医疗机构先救治、后收费，医保基金先预付、后结算。完善异地就医直接结算制度，实现医疗救治费用“一站式”结算，确保患者不因费用影响就医。落实国家特殊群体、特定疾病医药费豁免制度，有针对性免除医保目录、支付限额、用药量等限制性条款，减轻困难群众就医就诊后顾之忧。

第三节 深化医保支付方式制度改革

医保支付是提高基金使用效率，确保基金安全运行的关键机制。要持续推进医保支付方式改革，完善医保基金总额预算办法,坚持 “以收定支、收支平衡、略有结余”的总额预算编制原则,推进区域医疗保障基金总额预算，普遍实施适应不同疾病、不同服务特点的多元复合式医保支付方式。按照“保基本”原则，坚持临床需要、合理诊治、适宜技术和中医并重，强化医保基金战略购买的价值导向，不断增强医保对医药服务领域的激励约束作用。

1.完善按疾病诊断分组（DRG）付费方式。持续优化DRG结算规则，落实《医疗保障结算清单》制度，推动全区定点医疗机构住院、门诊慢特病费用《医疗保障结算清单》按填报规定全口径上传医保智慧平台，扩大按DRG付费医院的覆盖范围。逐步将DRG分组统一到CHS-DRG分组标准上来，使DRG分组更科学。DRG权重适时调整确保与省医保局统一，使支付标准制定更合理。

2.完善医共体打包付费。继续全面实行城乡居民医保资金按人头打包付费制度，协同推进紧密型县域医共体建设。坚持“以收定支、收支平衡”的原则，完善总额预算管理下“人头包干、结余留用、合理超支分担”激励与责任机制，压实医共体责任，进一步调动基层医疗机构积极性与主动性，稳步提升区内就诊人次占比、医疗费用占比。加强基层医疗机构疾病诊治能力，提升医保基金使用效率，逐步缓解老百姓看病难、看病贵，增强医保基金抗风险能力。

3.试点按床日付费改革。按照合理施治原则，对精神病、医疗康复等部分需要长期住院的病例探索按床日付费制度，力争“十四五”期间按床日付费有突破，使红塔区医保支付制度更合理。

4.加强基金运行管理和风险预警。健全完善基金运行分析监测评估预警机制，加强对医疗费用、基金收支和群众负担水平变化的监测评价，加强医疗保障财务分析与预警指标体系建设，强化基金运行风险分析，坚决守住不发生系统性风险底线。充分发挥大数据在基金监控、预警和决策中的作用，推动基金运行风险

化解由主要依靠增加征缴收入向主要依靠提高基金使用效益转变。

5.加强基金预算管理。科学编制医疗保障基金收支预算。加强预算执行监督，全面实施预算绩效管理，建立健全基金绩效评价体系，强化绩效监控、评价和结果运用。开展基本医疗保险基金预决算公开。树立医保基金中长期平衡理念，通过引入第三方专业力量等，加强基金中长期精算，构建收支平衡机制，开展基金运行风险评估预警及医保待遇调整、政策改革基金风险评价。

第四节 健全严密有力的基金监管机制

认真贯彻落实党中央、国务院和省市决策部署，按照依法监管、公平公正、改革创新、协同高效的原则，加快推进我区医保基金监管制度体系建设，构建全领域、全流程的基金安全防控机制，形成党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局，实现医保基金监管的持久性和有效性，促进我区医疗保障制度健康持续发展，不断提高人民群众获得感、幸福感、安全感。

1.明确医保基金监管主体责任。始终把基金监管作为医疗保障的首要政治任务，健全完善基金监管工作机制；全面落实基金监管政府属地责任，把维护基金安全纳入防范化解重大风险的重要内容；认真履行打击欺诈骗取医疗保障基金联席会议召集人职责，研究部署基金监管重点工作；压紧压实医保部门基金监管主体责任，坚持“一把手”负总责，着力解决基金监管重点、难点问题，扎实有序开展好基金监管各项工作；加强内控制度建设，确保基金安全运行，建立信息披露制度，定期向社会通报欺诈骗保典型案例、打击欺诈骗保工作进度、基金收支情况等信息，主动接受人大法律监督、政协民主监督、社会舆论监督。

2.突出医保部门常态监管机制。深入开展医保基金多形式监管工作。健全“双随机、一公开”检查机制，建立完善“日常巡查、专项检查、飞行检查、重点检查、专家审查”相结合的多形式检查制度，加大诈骗医保基金处理处罚力度，形成有效震慑；积极引入信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方力量参与医保基金监管，提升监管的专业性、精准性和效益性，有效发挥医保协议管理的协同作用。

3.强化政府部门联合监管机制。加强部门联动，充分发挥好打击欺诈骗保联席会议制度平台作用，健全完善医疗保障部门主导、多部门参与，信息共享、协同执法、联防联动、行刑衔接和行纪衔接的医疗保障基金综合监管机制，形成一案多查、一案多处、齐抓共管、联合惩戒的工作格局，提升惩处威慑力。

4.积极动员社会力量参与监督。深入推进医疗保障基金社会监督员制度，聘请组建社会监督员队伍，加强医疗保障基金监管的宣传、监督的力度，拓宽基金监管的深度和广度；加大《玉溪市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施办法》宣传力度，进一步健全举报奖励工作机制，畅通投诉举报渠道，激发全民参与医保基金监管的积极性；加强社会舆论、网络舆情监测，积极引导群众和舆论导向，合理合法处置舆论意见；加强新媒体新渠道运用，主动邀请新闻媒体参与多种形式的基金监管行动，营造良好医保基金监管环境。

5.充分发挥信用管理促进作用。做好医保基金监管信用评价工作，将定点医疗机构“协议履行、基金绩效、基金监管、满意度评价、自律管理、社会信用”纳入信用评价范围，加强评价结果运用，进一步规范定点医疗机构的医疗服务行为；广泛开展定点医药机构信用承诺践诺活动，引导定点医药机构按照《定点医疗机构定点零售药店服务协议》开展医疗服务，增强行业自律意识；联合卫生健康部门共同引导、支持和鼓励医药卫生组织制定行业规范和技术标准、规范执业行为和管理服务、促进行业自律。

6.推动大数据智能监管技术支撑。加快推广应用智能监控。按照省医疗保障局建立的智能监控知识库、规则库的管理规范及标准，积极推进“两库”同步更新，加强本地化应用，确保医疗保障智能监控子系统的落地应用，逐步扩大应用范围和应用场景，提升监管工作实效；充分发挥医疗保障基金监测评估中心的作用，加快推广应用现代化技术手段，加强医保基金的实时监控、智能预警、稽核审核筛查，全流程、全方位监管提供智能支持；以医保目录库和医学知识库为基础，结合诊疗信息，利用现代信息化手段，对医药机构上传的医疗费用信息进行全覆盖初审，对进入大病待遇的费用进行100％复审。

第五节 稳步推进医药服务供给侧结构性改革

全面推进药品和医用耗材集中带量采购制度改革。协同推进公立医疗机构招标、采购、交易、结算、监督一体化的药品、医用耗材招标采购平台建设。建立市场主导价格形成机制，坚持招采合一、量价挂钩，引导药品和医用耗材价格回归合理水平。贯彻落实国家和省级组织的药品、医用耗材集中采购政策,确保集中采购中选结果落地。实行区、乡（街道）、村（社区）一体化配送，建立和完善配送企业考核、约谈、退出和处罚机制，提高药品配送率和及时率，保障药品供应。

1.完善药品和医用耗材采购使用配套政策措施。健全与集中带量采购相配套的激励约束机制，落实医保资金结余留用政策。推进并规范医保基金与医药企业直接结算，完善医保支付标准与集中采购价格协同机制。推动集中带量采购成为公立医疗机构医药采购的主导模式，鼓励社会办医疗机构、 定点零售药店参与集中带量采购，促进中选产品优先、合理使用。

2.完善医疗和医药服务价格形成机制。建立以市场为主导的药品和医用耗材价格形成机制。建立价格的科学确定、动态调整机制，改革优化定调价程序，积极稳妥推进医疗服务价格改革。探索适应经济社会发展，更好发挥政府作用，医疗机构充分参与，体现技术劳务价值的医疗服务价格形成机制。适应 “互联网＋医疗健康”发展，完善 “互联网＋”医疗服务价格项目管理。建立健全公立医疗机构药品、医用耗材采购价格监测和交易价格信息共享机制。加强总量调控、分类管理、考核激励、综合配套，提高医疗服务价格治理的社会化、标准化、智能化水平。

3.支持生物医药和大健康产业发展。健全完善中医药医保支付倾斜政策，鼓励参保患者优先选择中医药治疗项目。完善医疗服务价格政策，建立医疗服务价格动态调整机制，符合启动条件的及时调整价格。优先将功能疗效明显、特色优势突出的中医医疗服务项目纳入调价范围，医疗机构炮制使用的中药饮片、医疗机构制剂实行自主定价。规范中药配方颗粒挂网和采购行为，以药品耗材集中带量采购为切口，助推本地生物医药和大健康产业发展。持续优化生物医药和大健康产业营商环境，对涉及生物医药、健康产业、医养结合的医疗机构及时纳入医保定点，为生物医药产业和中医药事业发展营造良好氛围。

第六节 优化医疗保障公共管理服务

按照国家、省、市医保局统一部署，推进全区医疗保障公共服务标准化与规范化，建设高效经办管理服务机构，实现医疗保障一站式服务、一窗口办理、一单制结算。提高经办机构能力建设，推进服务下沉。建设一支高素质的经办服务队伍，打造与新时代医疗保障公共服务要求相适应的专业队伍。

1.提升医疗保障服务水平。推进医疗保障公共服务标准化、规范化建设，统一全区医保政务服务事项清单和办事指南，按照服务质量最优、所需材料最少、办理时限最短、办事流程最简“四最”要求，优化经办流程，简化服务手续，实现医疗保障一次性告知、一站式服务。适应人口流动需要，做好各类人群参保和医保关系跨地区无障碍转移接续，优化异地就医直接结算服务，强化费用协同监管。大力推行“一件事一次办”，加快推进服务事项网上办理，推进“互联网＋公共服务”，提高运行效率和服务质量。深化医疗保障系统作风建设，全面落实医保政务服务“好差评”制度。  

2.加强经办能力建设。构建全区统一的医疗保障经办管理体系，大力推进服务下沉，把经办服务体系向基层、农村、边远地区延伸，实现区、乡（街道）、村（社区）全覆盖，提高医疗保障经办管理服务可及性。加强经办服务队伍建设，打造与新时代医疗保障公共服务要求相适应的专业队伍。优化配置医保公共管理服务能力，建立与管理服务绩效挂钩的激励约束机制。

3.持续推进医疗保障治理创新。完善医保经办机构治理格局，采取政府购买服务、服务外包等方式，积极引入社会力量参与经办服务，探索建立医保经办机构、参保单位（个人）、专业服务机构共建共治共享的治理格局。规范和加强与商业保险机构、社会组织的合作，完善激励约束机制。加强与高等院校、科研院所、咨询服务机构等交流合作，充分发挥高端智库和专业机构决策支持和技术支撑作用，推动全市医疗保障治理创新。

4.门诊跨省联网结算。根据云南省门诊异地就医直接结算工作安排，积极完成医院和医保信息系统的改造，制定门诊跨省异地就医直接联网结算制度，实现省外参保人员门诊费用在玉溪市内二级以上公立医院实现跨省直接结算。

5.贫困人口医疗救助市内外即时结算。落实现有贫困人口医疗救助即时结算制度和财务清算制度，优化结算、费用支付流程和结算支付系统，实现贫困人口门诊、住院医疗救助费用在市内、市外医疗机构实现即时结算。

6.加强内部控制。加强医疗保障内部管理和职权运行风险管控，建立流程控制、风险评估、运行控制、内审监督等内部控制工作机制，落实协议管理、费用监控、稽核审核责任，建立绩效评价、考核激励、风险防控机制，及时发现并有效化解安全隐患，确保不发生重大基金安全问题，排查经办环节风险点，强化责任追究，促进内控机制有效运行。

第七节 完善医疗保障基金监管办法

医保部门组建成立以来，习近平总书记先后12次对基金监管工作作出系列批示指示，是医疗保障事业改革发展的基本遵循和行动指南。2021年1月15日，国务院颁布了《医疗保障基金使用监督管理条例》。《条例》落实以人民健康为中心的要求，严禁通过伪造、涂改医学文书或虚构医药服务等骗取医保基金，对违法违规行为通过责令退回资金、暂停医保结算、罚款、吊销定点医药机构执业资格等加大惩戒，管好用好医保资金，维护群众医疗保障合法权益。 

1.加强医保基金监管队伍建设。提升依法依规监管能力，建立独立、高效、专业的执法队伍，充分发挥社会第三方力量监管作用，做到“人防、技防、专防、社防”相结合。

2.创新医保协议管理。完善基本医疗保险协议管理，简化优化医药机构定点申请、专业评估、协商谈判程序。将符合条件的医药机构纳入医保协议管理范围。建立定点医药机构退出机制。建立医疗机构、医务人员医保信用评价管理机制，积极推动将医保领域信用管理纳入社会公共信用管理体系。

3.加强对欺诈骗保行为的打击力度。坚持“零容忍”，持续保持打击欺诈骗保行为的高压态势。通过“打击欺诈骗保，维护基金安全”集中宣传月活动、“三下乡”“四进区”等，多形式开展宣传教育活动，营造全社会共同关注、参与、监督医保基金的良好氛围。加强对欺诈骗保线索的发现和受理，建立线索督办和查处反馈制度。加强部门信息共享和联合执法，严厉惩处欺诈骗保，尤其是医疗机构内外勾结的欺诈骗保行为。

4.完善创新基金监管方式。建立监督检查常态机制，实施大数据实时动态智能监控。完善对医疗服务的监控机制，建立信息强制披露制度，依法依规向社会公开医药费用、费用结构等信息。健全医疗保障社会监督激励机制，完善欺诈骗保举报奖励制度。引入会计师事务所、商业保险机构、信息技术服务机构等第三方，加强基金监管力量。加强对医疗机构的服务能力，一是鼓励医疗机构，尤其是基层医疗机构发展新业务，增强服务能力，推进分级诊疗。二是加强对医疗机构的培训和现场督导，发现问题及时整改。

5.依法追究欺诈骗保行为责任。严格落实医保基金监督管理相关法律法规，规范监管权限、程序、处罚标准等，推进有法可依、依法行政。建立医疗保障信用体系，推行守信联合激励和失信联合惩戒。加强部门联合执法，综合运用协议、行政、司法等手段，严肃追究欺诈骗保单位和个人责任，对涉嫌犯罪的依法追究刑事责任，坚决打击欺诈骗保、危害参保群众权益的行为。

第八节 加强医保标准化信息化建设

1.按照国家医保信息化建设部署及省、市医疗保障信息平台建设要求，统一医疗保障业务标准和技术标准。建立统一、高效、兼容、便捷、安全的医疗保障信息系统，提高医保电子凭证推广使用效率。加强大数据的应用，确保公民个人健康数据安全。建立健全医保经办服务体系。按照打造人民满意的医保公共服务的目标，形成区、乡（街道）、社区（村）三级医保经办服务体系。

2.推进医保公共服务标准化建设。实施医保公共服务平台建设工程，建设标准化经办服务大厅（窗口），规范公共服务范围、服务内容、服务流程，逐步实现统筹区内基本医疗保险、大病保险、医疗救助“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”。适应人口流动需要，做好各类人群参保和医保关系跨地区转移接续。深化医疗保障系统作风建设，加快推进服务事项网上办理，提高运行效率和服务质量。

3.深入推进异地就医结算。不断扩大异地就医结算业务种类，为群众看病就医结算提供便利。

第五章 保障措施

第一节 强化落实评估

  建立规划实施落实督办机制，明确责任单位、实施时间表和路线图，建立规划实施统计监测评估机制，监测重点任务进展、主要指标完成情况，及时完善优化政策。积极争取各方面对医疗保障事业发展政策、资金、项目等方面的支持，促进各项目标如期

完成。

将落实医疗保障制度改革纳入全区保障和改善民生的重点任务，把党的领导贯彻到医疗保障改革发展全过程。严格按照市、区党委政府的统一部署，健全工作机制，结合实际制定切实可行的政策措施，确保改革目标如期实现。

第二节 强化协同配合

医保是一个社会系统工程，医保、税务、财政等部门要建立协调联动机制，加强沟通，密切配合，稳妥有序做好参保工作。要加强医保、医疗、医药制度政策之间的统筹协调和综合配套。要健全由医保牵头，卫健、公安和市场监管部门相互配合、协同监管的综合监管制度。积极引入会计师事务所、商业保险机构、信息技术服务机构等第三方力量参与医保基金监管，构建共同预防和查处医保基金监管领域欺诈骗保工作格局，织密扎牢医保基金监管的制度笼子。

第三节 加强政策宣传

坚持正确的舆论导向，加强正面宣传和舆论引导，大力宣传医疗保障进展成效、典型经验和先进人物，加强政策解读，及时回应社会关切，合理引导社会预期，提高群众对医保各项新政策新措施的知晓率和参与度，提高医务人员投身医保建设的积极性和能动性，营造全社会关心、理解和支持医疗保障创新发展的良好氛围。发展健康文化，净化传播环境，加强健康知识传播，引导公众正确认识医学发展规律，树立正确的生命观念和就医理念，提升公众健康素养水平。加强思想政治工作，进一步引导树立良好医德医风，发扬医务人员职业精神。发挥统一战线优势，最大限度凝聚共识，推动医疗保障向纵深发展。

第四节 落实政策保障

针对医疗保障发展面临的突出问题，要强化政策保障。根据“十四五”期间医疗保障的重点任务，严格落实国家、省、市医保政策待遇，执行医药价格和招采信用评价制度，完善和改进基本医疗保险参保指导意见，完善医疗保障基金监管制度，更新医疗保障经办政务服务清单。健全筹资运行机制，确保医疗保障基金稳健可持续，加强基金风险防范，科学编制医疗保障基金收支预算，全面实施预算绩效管理，实现基金中长期精算平衡，健全基金运行风险评估、预警机制，确保医保基金安全平稳运行。

第五节 优化人才队伍

切实加强医保干部队伍建设。要加强党的建设和党风廉政建设，用习近平新时代中国特色社会主义思想武装头脑、推进工作，要把“两个维护”作为最根本的政治纪律和政治规矩，在“两个维护”上坚定坚决、融入血脉、铸入灵魂。要加强对改革发展重大理论和现实问题的研究，深化对规律性问题的认识，提高政策制定水平，增强政策执行力，推进医保治理现代化。要建立全区医疗保障干部队伍培训机制，有计划、分层次、分重点、多渠道地开展人才培训，努力全面提升干部队伍的整体能力素质。重点强化专业理论、财务管理、信息技术、统计分析、标准化建设、稽核管理、法律等专业人才的培养，着力打造一支政治过硬、作风优良、业务精湛、人民满意的医保干部队伍，为实现红塔区“十四五”医疗保障改革的各项目标打下坚实的基础。

政策解读：http://www.hongta.gov.cn/htqzfxxgk/zcjdhtqzfbadmin1/20221209/1462253.html