2025年5月28日08时40分，云南太标精工铸造有限公司在修理车间修包区域进行钢包改造拆除耐火材料时发生一起一般物体打击事故，事故造成一人死亡。事故直接经济损失约180万元。

接报后，红塔区应急管理局、玉溪市公安局红塔分局、研和街道办事处立即赶到事故发生现场对事故现场进行了先期勘验，并对相关人员进行了笔录询问，经初步核实后向区人民政府作了汇报。按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）有关规定，受红塔区人民政府授权委托，红塔区应急管理局牵头，与云南红塔产业园区管理委员会、红塔区工业和信息化局、玉溪市公安局红塔分局、研和街道办事处、红塔区总工会于2025年5月28日组成了云南太标精工铸造有限公司“5·28”一般生产安全事故调查领导小组（以下简称“事故调查组”）对该起事故进行了调查。按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、综合分析，事故调查组已查明事故发生的原因、经过和经济损失，认定了事故的性质，对相关责任单位和责任人提出了处理建议，并针对事故暴露出的问题提出了事故防范措施。

经调查认定红塔区研和街道云南太标精工铸造有限公司“5·28”事故是一起因员工缺乏安全意识，在破拆耐火材料时违规操作导致耐火材料内衬垮塌打击致死的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位概况

云南太标精工铸造有限公司为有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人为张*林，统一社会信用代码为91530402560073****，于2010年08月30日成立，营业期限为长期。注册地址为云南省玉溪市红塔区研和工业园区数控产业园，经营范围包括黑色金属及有色金属冶炼和压延加工、销售；金属制品加工、销售等。

（二）云南太标精工铸造有限公司的安全管理情况

经查，云南太标精工铸造有限公司与其余4家公司同属太标集团，集团未成立法人实体单位，该集团董事长为张*林，太标集团组织架构下设安全委员会和安全环保部，五家公司中分设有安全环保科及下属安全员，集团无分管安全副职领导。经查阅太标集团安全环保部专题培训计划，培训内容包括：新员工三级安全教育培训、安全环保知识培训、管理制度、操作规程、设备使用、安全生产技术知识培训等；培训方式为理论培训和实际操作交叉进行；培训周期根据不同培训内容分为72学时、每周一次、每月一次、季度一次；

太标集团各企业采取厂长负责制，由董事长张*林任命五家公司厂长，分别管理各公司各项事务，包括安全生产管理。云南太标精工铸造有限公司主要负责人为厂长查*伟，公司内部文件太标〔2023〕18号《关于云南太标精工铸造有限公司管理人员任命的通知》，任命查*伟为云南太标精工铸造有限公司厂长，全面负责云南太标精工铸造有限公司各项事务，是安全生产第一责任人，任命时间为2023年9月22日。

公司设置有安全环保科，配置有专职安全管理人员7人。建立了安全生产责任制、安全生产管理规章制度及安全生产操作规程。云南太标精工铸造有限公司有开展员工三级安全教育培训的记录台账，印发了多项管理制度及操作规程，各类危险场所附近设立有警示指示标语标牌，定期组织员工召开安全生产会议，学习安全生产规章制度及操作规程，并通过卷面考试和实际操作考核检验学习成果。

经查阅相关管理台账，云南太标精工铸造有限公司对修包区域组织了风险隐患辨识，通过辨识结果制定了《铁水包修包安全管理制度》《钢水包、铁水包修包工艺》《修包安全操作规程》等各项安全管理制度和安全操作规程，规范了作业人员修包工艺流程及修包注意事项，并组织相关员工进行学习。在《修包安全操作规程》中规定：钢包在卧式拆卸时，必须采取可靠的固定措施，以防止钢包在修包过程中发生滚动；同时，应将已拆卸完成的部分调整至顶部位置，以防止拆卸时顶部衬料出现垮塌。需确保钢包两侧内衬的高度低于作业人员肩部，在满足这一条件后，人员方可进入钢包内进行内衬拆卸作业。

在此次事故中，作业人员乔*庆和黄*东违规操作，未按照《修包安全操作规程》的要求采取可靠措施固定钢包，且在进行钢包内衬拆卸时，钢包两侧内衬的高度高于作业人员肩部；冷作组组长马*毅作为现场负责人，未及时检查发现作业人员违规操作的情况。

经检查云南太标精工铸造有限公司安全教育培训台账记录，冷作组2025年培训内容为“电焊与热切割的安全意识”“电焊与热切割安全操作规程”“动火作业安全规范”“风险点危险源管控措施”，无《修包安全操作规程》《铁水包修包安全管理制度》及使用电镐进行破碎作业的培训内容。

（三）事故发生经过

2025年5月28日08时，云南太标精工铸造有限公司冷作组组长马*毅安排黄*东和乔*庆去修理钢包，08时45分，工人乔*庆和黄*东站在钢包内使用电镐破拆钢包下方耐火材料内衬时，顶部的耐火材料突然掉落打击到乔*庆头部和胸腹部，黄*东及时撤离未受伤并呼叫班组长马*毅对乔*庆进行救援，后乔*庆送医后经抢救无效死亡。

（四）事故现场勘验情况

事发地点位于云南省玉溪市红塔区研和工业园区数控产业园云南太标精工铸造有限公司修理车间修包区域，勘验人员到达现场时救援工作已结束。现场留有一座已经切割后的钢包底座，及钢包切割后呈中空状直径约2.5m的圆柱形钢圈，无防止钢圈滚动的措施；此次事故发生于钢圈内，钢圈有约20cm厚的钢制外壁，内壁是约10cm厚的钢包耐火内衬，主要材料是耐火砖，钢圈内有一块脱落后的钢包耐火材料，该耐火材料面积约1㎡，重量约150kg，此块耐火材料旁有一顶安全帽及血迹，在钢圈左前方有一把电镐，钢圈附近有一堆已脱落的粉块状耐火材料，现场已设置警戒区域。

    事发当天研和街道天气阴，有小到中雨，事故现场在厂房内，无雨水影响。

经查看事发时现场监控录像，可以看到黄*东和乔*庆在进行钢包内衬拆卸作业时，内衬高度明显高于作业人员头部，在内衬耐火材料垮塌后，钢包因失衡有滚动的现象。

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

1.死亡人员情况

乔*庆，男，43岁，汉族，家住玉溪市红塔区研和街道东山社区，为云南太标精工铸造有限公司冷作组员工，持有证号为：T53240119820930****的特种作业操作证，作业类别为焊接与热切割作业，操作项目为熔化焊接与热切割作业，有效期限为2024-03-01至2030-02-28。

2.直接经济损失情况

经评估，事故直接经济损失约180万元。

二、事故应急处置情况

（一）事故信息接报及现场应急处置情况

2025年5月28日08时45分，事故发生后工人黄*东前往查看乔*庆伤势，并呼叫班组长马*毅，随后两人对压住乔*庆的内衬进行清理救援，马*毅呼叫安全员并向厂部领导报告，厂长查*伟随即启动应急救援，08时48分，安全员拨打了120急救电话，与急救人员约定于研和卫生院移交伤者，随后将处于昏迷状态的乔*庆用担架抬上公司值班车快速前往研和卫生院。09时15分左右，市医院120急救人员赶到研和卫生院相遇，乔*庆经120随车医护人员抢救无效后死亡。12时许，勘验人员完成事故现场勘查工作，并向玉溪市应急管理局、红塔区人民政府办公室、红塔区委办公室进行了报告。

（二）事故善后处理情况

事故发生后，云南太标精工铸造有限公司与死者家属进行了赔偿事宜协商，与死者家属达成了一次性补偿协议。在善后处置过程中，死者家属情绪基本保持稳定，死者遗体处理妥当，网络舆情平稳。

（三）事故应急处置评估结论

经评估，本次事故应急救援处置过程中，区属有关部门各司其职，协调联动，各方面应急处置力量及时到位，现场救援处置科学高效，未发生二次事故和影响社会安全、稳定的情况。

三、事故原因分析

经公安机关现场勘验及相关人员调查询问等分析，排除人为故意嫌疑。事故调查组通过对事故现场勘察和对相关人员询问，查明了事故原因。

（一）直接原因

云南太标精工铸造有限公司钢包内衬清理作业人员乔*庆、黄*东在未固定钢包，未进行安全确认的情况下，冒险违规进入内衬高度高于肩部的钢包内进行破拆作业，在使用电镐凿击时顶部的内衬掉落，从而打击到作业人员乔*庆，是事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1.云南太标精工铸造有限公司对员工安全生产培训不到位；此次事故中，作业人员在进行钢包耐火材料内衬拆除作业时，钢包内衬高度明显高于头部，且钢包未经固定的情况下，违反安全操作规程作业；公司对员工安全生产培训未落到实处，未对冷作组及作业人员乔*庆与黄*东进行《修包安全操作规程》《铁水包修包安全管理制度》及使用电镐进行破碎作业的培训，导致作业人员安全意识淡薄，对作业过程中存在的危险因素认识不足。

2.云南太标精工铸造有限公司安全生产主体责任落实不到位，未认真履行安全管理职责；云南太标精工铸造有限公司现场管理不到位，未及时发现作业人员在拆卸钢包内衬时违规作业的行为，未督促落实从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；企业主要负责人安全生产第一责任人履职不到位，全员安全生产责任制、双重预防机制等安全生产规章制度和安全操作规程未落到实处；现场管理人员未及时制止作业人员违规作业的行为。

四、相关单位工作职责履行情况

（一）红塔区应急管理局

2025年4月10日，红塔区应急管理局会同市应急管理局对云南太标精工铸造有限公司进行安全隐患排查，共发现隐患问题15条，市区联合下达了执法文书，责令限期整改。检查情况由云南太标精工铸造有限公司安环部现场负责人薛*富签字确认。

云南太标精工铸造有限公司发生生产安全事故后，2025年6月3日，红塔区应急管理局会同玉溪市应急管理局对企业进行约谈，要求企业汲取事故教训，举一反三，对厂区进行全方位的隐患排查；2025年6月10日，红塔区应急管理局会同玉溪市应急管理局，邀请省级专家对云南太标精工铸造有限公司进行安全隐患再排查，发现安全隐患问题19条，已下达执法文书，要求企业按时整改。

（二）研和街道办事处

研和街道办事处作为属地管辖单位，2025年对云南太标精工铸造有限公司进行现场检查两次，分别是2025年2月10日和2025年4月16日，提出两条检查意见：1，强化现场施工安全监督，发现问题立即整改；2，对建设项目严格落实安全生产责任，明确各方安全职责，采取专业施工安全措施防止事故发生。检查情况由云南太标精工铸造有限公司安环部现场负责人薛*富签字确认。

（三）云南红塔区产业园区管委会

云南红塔产业园区企业服务局承担园区企业安全生产督促、宣传、管理工作。在2025年1月24日和2025年3月20日，云南红塔产业园区管理委员会企业服务局对云南太标精工铸造有限公司进行了两次安全生产现场检查，并提出强化安全管理、强化教育培训、做好巡检巡查、提高安全防范意识等5条检查要求，检查情况由云南太标精工铸造有限公司安环部现场负责人薛*富签字确认。

（四）红塔区工业和信息化局

红塔区工业和信息化局今年与包括云南太标精工铸造有限公司在内的多家企业签订了2025年度企业安全生产、消防安全目标责任书。并由局长、副局长带队深入太标集团等15家重点工业企业开展安全隐患排查整治，要求企业加强安全生产教育和培训，督促企业对排查出的各类风险隐患整改到位。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

事故发生后，事故调查组通过对该起事故的全面调查，在上述事实的基础上，对该事故的责任划分和处理提出如下建议：

（一）不予追究责任人员

乔*庆作为云南太标精工铸造有限公司员工，违反安全操作规程冒险作业，对事故的发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，责任不予追究。

（二）事故责任单位

云南太标精工铸造有限公司安全生产主体责任落实不到位，对员工安全生产管理培训不到位，导致作业人员安全意识淡薄，对作业过程中存在的危险因素认识不足；现场安全管理不到位；在进行钢包拆解过程中存在违规作业，对风险隐患的排查、治理缺失；未督促落实从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，对此次生产安全事故负有责任。以上事实违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款^[]、第四十四条^[]的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项^[]及《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第二项^[]的规定，建议由红塔区应急管理局对云南太标精工铸造有限公司给予行政处罚。

（三）事故责任人员

查*伟（男，汉族，住址：玉溪市红塔区北城街道古城社区）作为云南太标精工铸造有限公司厂长，履行安全生产第一责任人职责不到位，公司全员安全生产责任制、双重预防机制等安全生产规章制度和安全操作规程未落到实处；未有效组织安全风险隐患排查治理，及时消除事故隐患；对此次生产安全事故负有主要领导责任。以上事实违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一项、第三项、第五项^[]的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项^[]的规定，建议由红塔区应急管理局对查*伟给予行政处罚。

云南太标精工铸造有限公司冷作组组长马*毅，未及时发现并制止作业人员在作业过程中违规作业的行为，对事故的发生负有责任，由云南太标精工铸造有限公司根据企业安全生产责任制的相关规定对马*毅进行处罚，并将处罚结果报红塔区应急管理局备案。

云南太标精工铸造有限公司冷作组员工黄*东在进行钢包耐火材料内衬拆卸作业时，未按照公司安全生产操作规程违规作业，由云南太标精工铸造有限公司对其进行安全教育并根据企业安全生产责任制的相关规定对黄*东进行处罚，并将处罚结果报红塔区应急管理局备案。

六、事故主要教训

（一）安全意识淡薄：企业领导及员工对安全生产重视程度不足，存在侥幸心理，为追求生产效益而忽视安全风险。没有将安全置于首位，企业未能采取有效的安全防护措施，员工安全生产规章制度学习流于形式，对生产操作规范化学习不到位等，使得作业人员冒险操作，增加了事故发生的可能性；

（二）隐患排查治理不彻底：日常安全检查流于形式，未能及时发现潜在的安全隐患。对已发现的隐患整改不及时、不彻底，为事故的发生埋下伏笔。要建立健全安全隐患排查治理机制，实现安全隐患的早发现、早报告、早治理。对排查出的安全隐患进行登记、整改、复查和销号管理，确保隐患得到彻底消除。

（三）作业现场安全管理不到位：要明确各级管理人员和施工人员的安全职责，层层签订安全生产责任书，确保安全责任到人，形成齐抓共管的安全生产格局；要制定并实施安全标准化作业规程，规范施工人员的作业行为，减少因违章操作引发的事故风险。

七、整改要求及防范措施

    （一）云南太标精工铸造有限公司要全面落实安全生产主体责任；要召开安全会议，认真分析事故原因、总结并吸取事故教训；加强生产区域的安全管理，落实责任要求，严格奖惩；认真对员工进行再教育，落实三级安全教育培训制度，要求员工严格按照操作规程进行作业，提高员工的安全意识和自我保护能力，坚决消除各类安全隐患，避免生产安全事故的再次发生。

    （二）云南太标精工铸造有限公司要对安全设施、用电用气、消防设施设备、安全出口标识标志设置等情况进行全面检查，针对检查中发现的问题，建立安全隐患整改台账，限期整改完毕，确保安全防护措施的有效性；扎实开展一线员工安全教育培训，严格加强现场安全管理，消除一线作业人员因疏忽而违章、冒险作业等安全隐患。

（三）红塔区应急管理局要强化辖区内企业重点领域的隐患排查、管控和治理，健全事故隐患排查治理机制，实现事故隐患企业自查、自报、自改闭环管理，建立完善专家检查评估机制。要强化对企业的安全教育培训，督促企业落实安全生产主体责任，提高员工的安全意识和操作技能。加强对企业的日常监管，增加检查频次，加大检查力度，对发现的安全隐患坚决要求整改到位，做到隐患排查不留死角，严防各类安全生产事故的发生。

    （四）云南红塔产业园区管理委员会要强化落实安全生产职责。对园区内各类企业生产设备安全状况、生产场所安全措施及安全生产制度落实情况等逐项进行排查，指出企业在消防设施、材料储存、作业现场中存在的风险隐患并提供有针对性的指导，严格审查第三方在园区企业的施工资质，并要求施工企业严格落实施工作业安全技术交底。组织、督促有关部门和单位依法履行安全生产工作职责，落实安全生产目标管理责任制和行政责任追究制，协调解决安全生产工作中的突出问题；组织开展重点行业和领域安全专项整治，解决重点领域安全生产突出问题，督促和指导有关部门建立健全安全生产长效监管机制。

（五）研和街道办事处要着力促进安全生产检查常态化、制度化、规范化，增强抵御重大安全风险能力。严格落实安全生产属地管理责任，切实加强对本辖区企业的安全监管。要深入推进安全生产治本攻坚三年行动，做实做好安全生产日常检查工作，并对隐患多、问题突出的企业进行勤检查，针对检查发现的问题，建立检查台账，明确整改时间，并对发现的问题跟踪至整改到位。

全区各单位、各部门要认真汲取事故教训，举一反三，在全区持续开展重大安全风险大排查和安全生产大检查，深入开展专项整治，及时整治和消除各类事故隐患。必须层层压实责任，坚决做到安全责任不落空，要落实好属地领导责任、部门监管责任、企业主体责任。必须严肃追责问责，坚决根除安全生产侥幸心理，一旦查实问题和责任，做到“问事必问人、问人必问责、问责问到底”。各地各部门要切实担起促一方发展、保一方平安的政治责任，筑牢安全生产防线，全力保障人民群众生命财产安全。

调查组成员：

二〇二五年七月八日