2023年9月16日09时40分，玉溪市红塔区北城街道云南玉溪玉昆钢铁集团有限公司发生一起事故，事故造成1人死亡。事故直接经济损失约140万元。

接报后，红塔区应急管理局、玉溪市公安局红塔分局、北城街道办事处到事故发生现场对事故现场进行了先期勘验，并对相关人员进行了笔录询问，经初步核实后向区人民政府作了汇报。按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）有关规定，受红塔区人民政府授权委托，红塔区应急管理局牵头，与玉溪市公安局红塔分局、北城街道办事处、红塔区总工会于2023年9月16日组成了云南玉溪玉昆钢铁集团有限公司“9·16”一般生产安全事故调查领导小组（以下简称“事故调查组”）对该起事故进行了调查。按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过经现场勘验、调查取证、综合分析，事故调查组已查明事故发生的原因、经过和经济损失，认定了事故的性质，对相关责任单位和责任人提出了处理建议，并针对事故暴露出的问题提出了事故防范措施。经调查认定云南玉溪玉昆钢铁集团有限公司“9·16”事故是一起因员工缺乏安全意识违规操作，在作业过程中踩塌坠落的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位概况

云南玉溪玉昆钢铁集团有限公司为自然人投资或控股有限责任公司，统一社会信用代码为91530402719416****，注册资本26亿元，于2000年9月12日成立，工商注册地址为云南省玉溪市峨山县化念镇园区大道1号，现法定代表人为张*宋，经营范围为炼铁、炼钢、轧钢、金属压延、钢压延加工及金属制品铸造销售；金属板材、型材、钢铁铸件、焊管的铸造销售；金属材料、建筑材料、有色金属制造和销售；废旧金属回收；货物、技术进出口。

该公司原登记地址为云南省玉溪市红塔区北城镇梅园，于2023年5月28日在峨山县登记更换了营业执照，注册地址变更为云南省玉溪市峨山县化念镇园区大道1号，9月16日的事故发生在原登记的玉溪市红塔区北城街道梅园社区云南玉溪玉昆钢铁集团有限公司厂区，事故发生地厂区截至事故发生时还处于生产阶段。

（二）事发班组工作及流程

事发班组为云南玉溪玉昆钢铁集团有限公司石灰厂900米输送机甲班，事发地点位于石灰厂900米2号皮带输送机，炼铁厂铁水车道上方，输送机用于运输矿渣。该班组的日常工作为查看皮带输送机运行，如果发现皮带或托辊损坏，将上报班组长并对损坏部位及时进行更换，此次事故于更换托辊过程中发生。

（三）事故发生单位安全管理情况

经查阅相关资料，云南玉溪玉昆钢铁集团有限公司具备相关资质，证照齐全。建立了安全生产责任制、安全生产管理规章制度及安全生产操作规程，安排了专人担任安全员负责生产安全相关事宜。

调查人员在查阅该公司提供的操作规程中发现，因输送机皮带底部挡料铁皮普遍存在锈蚀刺穿现象，云南玉溪玉昆钢铁集团有限公司石灰厂在2023年6月15日发布了石灰厂输送机皮带安全风险管控措施，其第三项中规定，清理输送机底料和更换托辊时严禁人员踩踏或进入底部挡料铁皮区域。必须进入处理的情况，只允许机修工采取安全措施、办理特殊作业票证并设专人监护下才能进入作业。第四项中规定更换托辊时必须严格执行断电、挂牌、上锁管理规定。必须至少两人协同更换，严禁单人进行更换作业。

因输送机两侧有人行步道及护栏，故此次事故中作业人员所进行的作业内容不涉及高空作业。

（四）事故发生经过

2023年9月16日9时27分，事故中死者李*仙通过班组微信群向班组长宋*航汇报，她负责看管的输送带的托辊损坏需要更换，因厂里有规定必须至少两人协同更换，严禁单人进行更换作业，宋*航就安排李*仙，让李*仙等宋*航和宋*林一同前往更换，随后李*仙就去拿了新的托辊，宋*航和宋*林去输送带两边关闭输送机电源。9时40分当宋*航在关闭机器的时候就听到另一边的宋*林在喊李*仙掉下去了，随后前往查看，便看到李*仙躺在900米皮带输送机正下方的炼铁厂铁水车道上，身体有血液流出。

（五）事故现场勘验情况

事发地点位于云南玉溪玉昆钢铁集团有限公司石灰厂900米2号皮带输送机，炼铁厂铁水车道上方，皮带运输机架设于离地面约9m高空，皮带输送机长900m，宽约3m，输送机两侧为宽约90cm人行步道，中间为皮带输送机，皮带下方约80cm处用铁皮包裹，事发地周围铁皮存在锈蚀刺穿现象，人员跌落位置的铁皮有直径约50cm的孔洞。

勘验人员到达现场时输送机已停止运行，死者位于炼铁厂铁水车道上，地面有死者残留血迹，现场已设置警戒区域。

（六）人员伤亡和直接经济损失情况

1、死亡人员情况

    李*仙（女，54岁，身份证号：532401********0660，汉族，家住玉溪市红塔区北城街道皂角社区）为云南玉溪玉昆钢铁集团有限公司石灰厂900米输送机甲班员工，日常工作为巡查皮带输送机运行，发现皮带或托辊损坏时，汇报班组长后对损坏部位及时进行更换。于事故发生后当场死亡。

2、直接经济损失情况

经评估，事故直接经济损失约 140万元。

二、事故应急处置情况

( 一 ) 事故信息接报及现场应急处置情况

2023年9月16日09时48分，事发班组长宋*航拨打电话上报石灰厂安全员赵*玩，09时55分赵*玩到达现场后拨打了120急救电话和110报警电话，120急救人员到达现场后，对李*仙进行了生命体征检测，确认李*仙当场死亡。云南玉溪玉昆钢铁集团有限公司管理人员到达现场后，向有关部门进行了事故报告。

（二）事故善后处理情况

事故发生后，云南玉溪玉昆钢铁集团有限公司与死者家属进行善后赔偿事宜协商，并于2023年9月19日签订了善后赔偿协议。在善后处置过程中，死者家属情绪基本保持稳定，死者遗体处理妥当，网络舆情平稳。事故调查组未发现此次事故中应急处置过程中存在问题。

三、事故原因分析

（一）直接原因

李*仙安全意识淡薄，在进行托辊更换时未等同行人员共同作业，单人违规冒险进入皮带输送机底部挡料铁皮区域，在穿行过程中挡料铁皮无法承受人员重量破损，导致人员坠落是事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1、云南玉溪玉昆钢铁集团有限公司生产安全培训职责不到位；云南玉溪玉昆钢铁集团有限公司未做好生产作业人员的安全教育培训工作，导致作业人员安全意识淡薄，对作业过程中存在的危险因素认识不足，无视公司安全生产规章制度违章冒险作业；

2、云南玉溪玉昆钢铁集团有限公司安全生产主体责任落实不到位，未认真履行安全管理职责；云南玉溪玉昆钢铁集团有限公司安全管理缺位，该公司主要负责人组织本单位作业人员安全生产教育和培训不到位；未及时排查整改生产安全事故隐患；未及时制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为。

四、相关单位工作职责履行情况

 1、北城街道

北城街道办事处按照《中华人民共和国安全生产法》第九条的有关规定，北城街道监督管理人员于2023年1月至9月共9次到云南玉溪玉昆钢铁集团有限公司进行现场安全检查，并填写生产安全现场检查台账，8次检查情况为未发现安全隐患，1次为灭火器、消火栓未见检查记录表，整改意见均为加强作业区域巡查、检查，加强对员工安全教育培训，检查台账由该公司现场负责人签字确认。

2、红塔区应急管理局

根据玉红政复【2023】14号《玉溪市红塔区人民政府关于2023年度安全生产监督检查计划的批复》的相关要求，红塔区应急管理局2023年度计划应针对云南玉溪玉昆钢铁集团有限公司实施现场检查2次。根据玉红应急发【2023】14号《玉溪市红塔区应急管理局关于印发红塔区工贸行业重大事故隐患专项排查整治2023行动实施方案的通知》，云南玉溪玉昆钢铁集团有限公司存在2项安全生产重大隐患，由市、区两级政府分别挂牌督办。经查阅相关检查记录和工作台账，红塔区应急管理局于2023年2月6日、4月4日、8月24日、8月31日组织到该公司进行检查及复查，督办整改安全生产重大隐患，并在其他时间由局领导带队多次到该公司对厂区生产及计划搬迁等事宜进行协调沟通，检查企业拆除方案，要求严格审查第三方资质，确实履行企业主体责任，严防在生产及拆除工程施工中安全事故的发生，检查文书经该公司现场负责人签字确认。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

事故发生后，事故调查组通过对该起事故的全面调查，在上述事实的基础上，对该事故的责任划分和处理提出如下建议：

（一）不予追究责任人员

云南玉溪玉昆钢铁集团有限公司石灰厂员工李*仙安全意识淡薄，违规冒险作业，对事故的发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，责任不予追究。

（二）对事故责任单位和责任人员的行政处罚建议

1、事故责任单位

云南玉溪玉昆钢铁集团有限公司安全生产主体责任落实不到位，对员工作业内容安全检查、督促不足；现场安全管理不到位；安全教育培训工作开展不到位；对此次生产安全事故负有主要责任。以上事实违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四十四条第一款的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项的规定，建议由红塔区应急管理局对云南玉溪玉昆钢铁集团有限公司给予行政处罚。

2、事故责任人员

（1）张*宋作为云南玉溪玉昆钢铁集团有限公司法定代表人（男，汉族，身份证号码：350126********6371），没有认真履行安全生产管理职责；未督促、检查本单位安全生产工作，及时消除事故隐患，保证本单位安全生产投入的有效实施，对此次生产安全事故负有主要领导责任。以上事实违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项的规定，建议由红塔区应急管理局对张*宋给予行政处罚。

（2）云南玉溪玉昆钢铁集团有限公司石灰厂厂长吴*义、专职安全员赵*玩、班组长宋*航，在本次事故中未及时发现并制止作业人员在作业过程中存在的安全隐患，对事故的发生负有管理责任，由云南玉溪玉昆钢铁集团有限公司根据企业安全生产责任制的相关规定对吴*义、赵*玩、宋*航进行处罚，并将处罚结果报红塔区应急管理局备案。

六、事故主要教训

（一）企业安全生产主体责任不落实。云南玉溪玉昆钢铁集团有限公司作为生产经营单位，应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如是告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。

（二）企业员工安全意识淡薄。云南玉溪玉昆钢铁集团有限公司员工缺乏基本安全常识；该公司履行生产安全培训职责不到位，导致员工生产安全意识淡薄，从而引发事故的发生；因此，切实重视和提高安全思想教育培训，才能预防和减少生产安全事故的发生。

七、整改要求及防范措施

（一）云南玉溪玉昆钢铁集团有限公司要全面落实安全生产主体责任；完善安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急救援预案，并对生产安全事故应急救援预案进行演练；加强生产作业区域的安全管理，对检查中发现的安全问题，应当立即整改，坚决杜绝违规作业。

（二）云南玉溪玉昆钢铁集团有限公司要召开安全会议，认真分析事故原因、总结并吸取事故教训；加强生产区域的安全管理，落实责任要求，严格奖惩；认真对员工进行再教育，落实三级安全教育培训制度，严格按照规定设置生产区域安全防护措施，提高职工的安全意识和自我保护能力；重点加强停厂过渡期、搬迁、拆除等安全生产监管工作，坚决消除各类安全隐患，避免生产安全事故的再次发生。

（三）红塔区应急管理局要强化辖区内工贸企业重点领域的隐患排查、管控和治理，健全事故隐患排查治理机制，实现事故隐患企业自查、自报、自改闭环管理，建立完善专家检查评估机制。建立区域性和行业性的重大安全事故隐患清单，落实整改责任、管控措施方案和应急预案，做到底数清、责任明、预案全。同时，督促高危行业企业加强安全生产应急管理，健全企业应急救援队伍，配备必要的应急救援物资和装备，指导开展日常训练和应急演练。

（四）北城街道要着力促进安全生产检查常态化、制度化、规范化，增强抵御重大安全风险能力。要深入推进安全生产专项整治三年行动，做实做好安全生产日常检查工作，并对隐患多、问题突出的企业进行勤检查，针对检查发现的问题，建立检查台账，明确整改时间，并对发现的问题跟踪至整改到位。

全区各单位、各部门要认真汲取事故教训，举一反三，在全区持续开展重大安全风险大排查和安全生产大检查，深入开展专项整治，及时整治和消除各类事故隐患。必须层层压实责任，坚决做到安全责任不落空，要落实好属地领导责任、部门监管责任、企业主体责任。必须严肃追责问责，坚决根除安全生产侥幸心，一旦查实问题和责任，做到“问事必问人、问人必问责、问责问到底”。各地各部门要切实担起促一方发展、保一方平安的政治责任，铸牢安全生产防线，全力保障人民群众生命财产安全。

二〇二三年十月二十五日