2023年7月31日07时10分，玉溪市红塔区李棋街道卓越华著建设项目发生一起高处坠落事故，事故造成一人死亡，造成直接经济损失约140万元。

接报后，红塔区应急管理局、红塔区住房和城乡建设局、玉溪市公安局红塔分局、李棋街道办事处到事故发生现场对事故现场进行了先期勘验，并对相关人员进行了笔录询问，经初步核实后向区人民政府作了汇报。按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）有关规定，受红塔区人民政府授权委托，红塔区应急管理局牵头，与玉溪市公安局红塔分局、红塔区李棋街道办事处、红塔区住房和城乡建设局、红塔区总工会于2023年7月31日组成了四川恒基盛弘建设工程有限公司“7·31”一般生产安全事故调查领导小组（以下简称“事故调查组”）对该起事故进行了调查。按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经现场勘验、调查取证、综合分析，事故调查组已查明事故发生的原因、经过和经济损失，认定了事故的性质，对相关责任单位和责任人提出了处理建议，并针对事故暴露出的问题提出了事故防范措施。经调查认定四川恒基盛弘建设工程有限公司“7·31”是一起因员工违规操作不慎高处坠落造成的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位概况

四川恒基盛弘建设工程有限公司于2019年06月11日注册，注册地址是四川省成都市锦江区东大街芷泉段68号2栋1单元9层901号，法定代表人张*蓉（女，汉族，身份证号：510122********4621），统一社会信用代码91510113MA6ACJ****，注册类型为有限责任公司。经营范围包括房屋建筑工程、建筑幕墙工程、建筑劳务分包等。资质证书情况：1、安全生产许可证编号（川）JZ安许证字[2020]000642，许可范围为建筑施工，有效期为2022年12月28日至2025年12月28日；2、建筑业企业资质证书编号D35199****，有效期至2024年08月08日止，取得资质类别及等级包括施工劳务（不分等级）等。

（二）事故相关单位概况

1、项目建设方：玉溪卓中置业有限公司于2020年11月05日成立，注册地址是云南省玉溪市红塔区李棋街道科创大道科教创新城（玉溪卫生学校职教园区实训楼1楼），注册类型为有限责任公司，法定代表人曹*林（男，汉族，身份证号：530125********0855），统一社会信用代码为91530402MA6PXD****。经营范围包括房地产开发经营；房地产经纪服务；房屋租赁服务；市场营销策划。取得房地产开发企业资质证书，证书编号：云建房证开字（2023）309号，资质等级为二级，有效期至2025年07月18日。

2、项目施工总承包单位：中信国安建工集团有限公司于2001年4月18日成立，注册地址为四川省成都市武侯区草金路9号，注册类型为其他有限责任公司，法定代表人程*波（男，汉族、身份证号：510824********441X），统一社会信用代码：91510000728055****，经营范围包括房屋建筑工程、机电安装工程、建筑工程施工、土建、建筑装饰工程施工等。资质证书情况：1、安全生产许可证：（川）JZ安许证字[2005]000665，许可范围为建筑施工，有效期：2022年08月25日至2025年08月25日；2、建筑业企业资质证书：证书编号D15100****，资质类别及等级为建筑工程施工总承包特级，有效期至2023年4月16日。

3、项目监理单位：云南国开建设监理咨询有限公司于1997年07月03日成立，注册地址为云南省昆明市东风东路169号，法定代表人黄*，注册类型为有限责任公司，统一社会信用代码：91530000709705****，经营范围为工业与民用建筑工程的建设监理及咨询服务。具有房屋建筑工程监理甲级资质，证书编号：E15300368****，有效期至2024年07月03日。

（三）项目概况

卓越华著4-1-1号地块（一标段），位于玉溪市红塔区科教路与创景路交岔口，总建筑面积179967㎡，于2021年7月5日开工建设，预计竣工日期为2023年12月30日，目前项目已建设完成主体9栋楼，已完成建筑面积96204㎡，现阶段为砌体结构、内外墙抹灰及门窗安装施工。

（四）合同签订情况

玉溪卓中置业有限公司与中信国安建工集团有限公司于2021年4月25日签订了《施工总承包合同》，合同内容为玉溪卓越华著项目1、2、4地块（一标段）总承包工程，包括土建、配套安装工程等；玉溪卓中置业有限公司与云南国开建设监理咨询有限公司于2020年11月29日签订了玉溪卓越华著项目1、2、4地块（一标段）《监理委托合同》，监理范围为承担本工程范围内所有工程的质量控制及安全文明建设监理；

中信国安建工集团有限公司与四川恒基盛弘建设工程有限公司于2021年4月28日签订了玉溪卓越华著项目一标段《土建劳务分包合同》，分包范围为此项目工程全部的土建劳务施工内容，合同约定中信国安建工集团有限公司负责提供四川恒基盛弘建设工程有限公司劳务分包工程所需的主要建筑材料、大中型施工机械设备、主要周转材料，四川恒基盛弘建设工程有限公司负责包人工、包辅料、包小型机械器具、包质量、包安全等；分包内容包括模板工程、钢筋工程、砌体工程、抹灰工程等，合同暂定总价9449.89万元（含税）。并签订了项目安全与文明施工管理协议书，协议约定：1、四川恒基盛弘建设工程有限公司负责为其作业人员购买保险，提供合格的劳动保护用品和安全防护用具，并发放给工人；2、四川恒基盛弘建设工程有限公司应对其下属工人开展安全教育、提高安全意识；

（五）事发项目安全管理情况

四川恒基盛弘建设工程有限公司配备有一名安全员（李*，男，身份证号：510824********4414），负责四川恒基盛弘建设工程有限公司在玉溪卓越华著项目一标段项目建设的安全管理，另四川恒基盛弘建设工程有限公司安排有项目负责人（杨*，男，身份证号：511022********2535）全面负责该项目一切事故工作，事发当时该公司项目负责人及安全员在项目工地但不在现场；

中信国安建工集团有限公司在玉溪卓越华著项目一标段项目设立有项目指挥部，任命有项目经理（周*均，男，身份证号：510182********0038，一级建造师证书编号：川15120210****）全面负责对该项目管理工作，配备有专职安全员（程*喜，男，身份证号：512927********8996，安全考核C证书注册编号：川建安C（2016）001****），事发当时项目经理及安全员在项目工地但不在现场；

云南国开建设监理咨询有限公司负责玉溪卓越华著一标段项目监理工作，任命有项目总监理工程师（李*林，男，532531********0813，注册监理工程师注册号：5300****）负责履行建设工程监理合同、主持项目监理机构工作。该监理公司在项目开始前，通过编制《监理规划》和《监理实施细则》，对危险性较大的分项工程进行有针对性的监理技术措施。并在之后的施工过程中按照规划和细则中的要求履行监理义务。

经查证，玉溪卓越华著一标段10号楼吊篮由雄宇重工集团股份有限公司负责安装，于2023年7月10日雄宇重工集团股份有限公司自检验收合格，2023年7月14日，施工单位中信国安建工集团有限公司对雄宇重工所安装吊篮进行了验收交付，据中信国安建工集团有限公司提供的高空作业吊篮安装验收表显示吊篮验收情况符合验收标准。卓越华著建设项目吊篮使用人员在使用前，由雄宇重工集团股份有限公司安排专人组织使用人员进行操作培训，并颁发吊篮临时使用证。袁*云于7月22日通过培训，取得了由雄宇重工集团股份有限公司颁发的吊篮临时使用证。

根据中信国安建工集团有限公司与四川恒基盛弘建设工程有限公司签订的《项目安全与文明施工管理协议书》中的约定，施工单位中信国安建工集团有限公司及劳务单位四川恒基盛弘建设工程有限公司在施工人员进场时，应统一进行三级安全教育及技术交底，并每周召开例会进行安全警示教育。调查人员在调查中发现，中信国安建工集团有限公司在事故前对抹灰作业进行技术交底时，未在安全技术交底确认记录中详尽表述使用吊篮人员应从地面进入吊篮内，不得从建筑物顶部、窗口等处或其他孔洞处出入吊篮。

（六）事故发生经过

2023年7月31日早7时，袁*云按工作安排到卓越华著10号楼3层对外墙进行抹灰工作。袁*云从地面进入吊篮，上升至3层后停在3层东南角阳台外，在穿行吊篮与阳台时，袁佐云从吊篮与3层阳台的空隙处坠落，身体坠落至1层时与1层的横向外露钢筋接触，反弹至地面。当时在10号楼14层做工的邱*华听到在1层做工的刘*军说有人出意外了，就从14层楼梯跑到1层查看情况，当看到袁*云受伤后，邱*华便立即拨打120急救电话并向带班领导汇报，07时30分左右，120急救人员到达现场，经初步检查后将袁*云送至玉溪市人民医院抢救。

（七）事故现场勘验情况

发生事故的地点位于红塔区科教创新城玉溪卓越华著项目一标段，该项目主体已完工，处于外墙漆刷、附属设施建设阶段。事发地位于项目10号楼3层东南角阳台，阳台外有一架长6米，宽1米的吊篮，吊篮工作面有高约80cm的护栏，其余三面有高约110cm的护栏，工作面有开口用于进出吊篮，吊篮距地面高度约10m，阳台与吊篮间无遮挡，两者间隙约20cm。在吊篮外侧悬挂有安全绳，地面有一顶安全帽及一双劳保鞋，为死者袁*云所属，勘验人员到达现场时，现场已用警戒线警示。

（八）人员伤亡和直接经济损失情况

1、死亡人员情况

袁*云，男，身份证号码：5102211********3610，汉族，48岁，居民身份证住址：重庆市长寿区八颗镇曙光村，是四川恒基盛弘建设工程有限公司工人，主要负责工作是外墙抹灰等。

2、直接经济损失情况

经评估，事故直接经济损失约 140 万元。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及现场应急处置情况

事故发生后玉溪卓中置业有限公司、中信国安建工集团有限公司、云南国开建设监理咨询有限公司及相关管理人员到达了现场，并向相关管理部门报告了事故情况。7月31日14时30分，红塔区应急管理局、红塔区住房和城乡建设局、李棋街道办事处相关部门领导到达现场并对现场进行了先期勘验，部署事故处置工作，此时伤者袁*云经医院现场陪护人员反馈当前病情稳定。7月31日下午4时袁*云伤势突然恶化，23时34分袁*云经医院抢救无效死亡。8月1日接到事故报告后玉溪市公安局红塔分局到达现场进行勘验，并对事故相关人员进行了询问。

（二）事故善后处理情况

伤者袁*云送医抢救后，四川恒基盛弘建设工程有限公司立即组成工作组，做好伤者家属的安抚工作，在袁*云抢救无效死亡后，就赔偿方案与袁*云家属进行了协商，2023年8月3日，赔偿事宜完成，事故责任单位与家属签订了赔偿协议。

（三）事故应急处置评估结论

经评估，事故发生后相关应急处置工作按各单位职责正常开展，未出现救援人员伤亡情况，死者家属安抚工作耐心细致，死者遗体处理妥当，网络舆情平稳。事故调查组未发现此次事故中应急处置过程中存在问题。

三、事故原因分析

（一）直接原因

袁*违规操作，单人使用吊篮并从中间楼层进出吊篮，冒险作业过程中身体失去平衡导致人员坠落是事故发生直接原因。

（二）间接原因

1、四川恒基盛弘建设工程有限公司未认真做好安全教育培训工作，导致作业人员安全意识不足，对高空作业现场存在的危险有害因素认识不足。据调查了解，抹灰班组在使用吊篮进行抹灰作业前，项目施工方对作业人员进行了吊篮操作技术交底，但未详尽表述使用吊篮人员应从地面进入吊篮内，不得从建筑物顶部、窗口等处或其他孔洞处出入吊篮等操作规范，袁*云作为四川恒基盛弘建设工程有限公司抹灰班组施工人员，四川恒基盛弘建设工程有限公司未认真做好施工作业人员的安全教育培训工作，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。

2、四川恒基盛弘建设工程有限公司未严格管理本单位作业点位。四川恒基盛弘建设工程有限公司没有落实作业点位的安全监管责任，未及时发现并制止施工作业人员在使用吊篮时随意从中间楼层进出且单人操作吊篮的危险作业行为。

3、中信国安建工集团有限公司对分包单位的安全生产工作统一协调、管理缺位；在此次事故中，中信国安建工集团有限公司在作业前对劳务分包单位施工作业人员技术交底不到位，未及时发现并制止劳务分包单位在作业过程中存在的安全隐患及违规操作行为。

四、相关单位工作职责履行情况

该项目自2022年11月停工至2023年5月，于5月22日复工。

（一）辖区街道政府

李棋街道办事处自2021年9月起至2023年8月1日止，共5次到卓越华著建设项目进行安全生产检查，李棋街道办事处在检查中发现施工现场有部分施工人员未正确佩戴安全帽；有少数施工人员违章作业，高空作业未系安全绳；现场安全生产监管力度不够等，要求施工单位中信国安建工集团有限公司就检查中发现的问题立即整改，加强对职工的安全教育培训和施工现场的安全生产监管。检查文书经施工单位项目经理周*均签字确认。

（二）红塔区住房和城乡建设局

红塔区住房和城乡建设局对住房建设项目的安全检查由红塔区建设工程质量安全监督管理站负责，自该项目在2021年7月2日安全监督报监后，截止事故发生前到工地现场进行安全检查12次，质量安全监督管理站检查中发现该项目工地存在诸多不规范之处：高处作业、临边作业无安全防护措施；施工人员冒险作业，安全意识不强；脚手架搭设不符规范要求；文明施工建设不到位，场内道路未硬化，材料堆放混乱，通道堵塞不畅通；施工用电不符合规范要求；施工总承包单位对分包单位管理不到位，现场管理人员未认真履职等，红塔区建设工程质量安全监督管理站在检查后要求施工单位要及时整改发现问题，由监理单位复查验收，要求该项目监理单位要到岗认真履行监理职责，组织全面安全大检查，对存在问题按“定人、定时间、定措施”的原则执行。检查文书均经施工单位项目经理周*均签字确认。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

事故发生后，事故调查组通过对该起事故的全面调查，在上述事实的基础上，对该事故的责任划分和处理提出如下建议：

（一）不予追究责任人员

袁*云在作业过程中未按规范要求冒险作业，对事故的发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，责任不予追究。

（二）对事故责任单位和责任人员的行政处罚建议

事故发生后，事故调查组通过对该起事故的全面调查，在上述事实的基础上，对该事故的责任划分和处理提出如下建议：

1、四川恒基盛弘建设工程有限公司安全生产主体责任不落实，对施工作业项目安全检查、督促不足；现场安全管理不到位，安全保障措施不足；安全教育培训工作开展不到位；对2023年7月31日发生的生产安全事故负有主要责任。以上事实违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四十四条第一款的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项的规定，建议由红塔区应急管理局对四川恒基盛弘建设工程有限公司给予行政处罚。

2、四川恒基盛弘建设工程有限公司法定代表人张*蓉，作为公司安全生产第一责任人，没有认真履行安全生产管理职责，未督促、检查本单位安全生产工作，及时消除安全事故隐患，对2023年7月31日发生的生产安全事故负有主要领导责任。以上事实违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项的规定，建议由红塔区应急管理局对张*蓉给予行政处罚。

3、中信国安建工集团有限公司、卓越华著项目经理周*均对项目劳务分包单位对分包单位的安全生产工作统一协调、管理缺位；未及时发现并制止施工人员在作业过程中存在的安全隐患；未对作业施工人员做到详尽的技术交底，对2023年7月31日发生的生产安全事故负有管理责任，以上事实违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款的规定、建议由红塔区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第二款的规定，对中信国安建工集团有限公司、周*均给予行政处罚。

4、四川恒基盛弘建设工程有限公司项目负责人杨*，中信国安建工集团有限公司卓越华著项目安全员程*喜履行安全生产管理职责不到位，在施工管理过程中未及时发现并制止施工作业人员在作业过程中存在的安全隐患，对事故的发生负有管理责任，由四川恒基盛弘建设工程有限公司、中信国安建工集团有限公司根据企业安全生产责任制的相关规定分别对杨*、周*均、程*喜进行处罚，并将处罚结果报红塔区住房和城乡建设局及红塔区应急管理局备案。

六、事故主要教训

一是企业安全生产主体责任不落实，对施工项目监管不到位。生产经营单位要根据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律规定，设置安全生产管理机构或者配备专职(或兼职)安全生产管理人员。保证安全生产的必要投入，不断改善安全生产条件。改进生产经营单位安全管理，积极采用职业安全健康管理体系认证、风险评估、安全评价等方法，落实各项安全防范措施，提高安全生产管理水平。施工总承包单位针对项目分包单位，要严格落实监管制度，项目部应对分包单位的施工作业进行严格的日常监督，检查分包单位安全管理人员的到岗状态，高风险作业应进行安全专项检查。通过现场监督检查，督促分包单位安全管理人员在岗履职，及时落实整改，消除事故隐患，确保项目现场施工过程安全受控。

二是专项交底和安全技术交底不到位。专项交底、安全技术交底应细化、优化施工方案，从施工技术方案选择上保证施工安全，让施工管理、技术人员从施工方案编制、审核上就将安全放到第一的位置，让一线作业人员了解和掌握该作业项目的安全技术操作规程和注意事项，减少因违章操作而导致事故的可能，同时技术交底也是项目施工中的重要环节，严格意义上讲，不做交底不能开工。分包单位进场前，项目部应组织对所有分包单位负责人及有关人员进行安全管理体系总交底，将项目的安全管理制度、标准的作业程序以及安全管理奖惩规定等进行详细的培训与讲解，避免项目在执行过程中在安全管理工作方面发生扯皮与推诿现象，督促各分包单位在项目施工前期便养成良好的安全习惯。

三是安全教育培训不到位。安全思想认识水平是安全生产重要性在头脑中反应程度，人的行为是由他的思想意识支配的，要从思想上重视安全，才有行为安全；只有行为安全，才能保证安全制度、安全责任落到实处。因此，切实重视和提高安全思想教育培训，才能预防和减少生产安全事故的发生。

七、整改要求及防范措施

（一）四川恒基盛弘建设工程有限公司施工作业过程中要全面落实安全生产主体责任，完善安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急救援预案，并对生产安全事故应急救援预案进行演练；做好高空作业、高空临边作业防护措施，加强现场安全管理，坚决杜绝违规作业。

（二）中信国安建工集团有限公司要加强对分包单位管理，督促分包单位严格落实各项安全管理措施；要对分包单位的作业行为进行指导，加强现场监督检查，在分包单位资质审查、施工方案审批等管理过程中要严格把关，督促分包单位严格落实各项安全管理制度及施工安全保障措施。要召开安全会议，认真分析、总结并吸取事故教训；落实责任书要求，严格奖惩；同时，全面开展安全大检查，对本单位及协作单位安全工作进行认真排查，坚决消除各类安全隐患，杜绝生产安全事故的再次发生。

（三）玉溪市红塔区住房和城乡建设局要强化职能职责，强化行业部门安全生产管理职责。一是结合安全生产专项整治三年行动深入组织开展在建项目安全生产整治工作，加强督促参建各方主体和从业单位落实安全生产主体责任和企业负责人履行安全生产职责；二是强化建设工程安全管理，加大对建设工程领域安全生产违法行为的查处和对建设工程项目的执法检查力度，加大对各类习惯性的违章指挥、违章作业、违反劳动纪律等行为的监督检查；三是督促指导事故单位落实事故防范措施，确保隐患整改工作落实到位。

二〇二三年九月二十七日