2022年9月27日09时，红塔区利锦再生物资回收站位于北城刺桐关社区一组厂房内的的塑料造粒机在运行过程中，发生一起一般机械伤害事故，造成一人死亡。

接报后，红塔区应急管理局、北城派出所、北城街道到事故发生现场对事故现场进行了先期勘验，并对相关人员进行了笔录询问，经初步核实后向区人民政府作了汇报。按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号）有关规定，受红塔区人民政府授权委托，红塔区应急管理局牵头，与北城街道、红塔区区总工会、玉溪市公安局红塔分局于2022年9月27日组成了红塔区利锦再生物资回收站“9·27”一般机械伤害事故调查领导小组（以下简称“事故调查组”）对该起事故进行了调查。按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过经现场勘验、调查取证、综合分析，事故调查组已查明事故发生的原因、经过和经济损失，认定了事故的性质，对相关责任单位和责任人提出了处理建议，并针对事故暴露出的问题提出了事故防范措施。经调查组成员会审通过，现将事故相关调查情况报告如下：

一、事故项目及相关单位基本情况

（一）事故责任单位概况

红塔区利锦再生物资回收站于2021年5月12日注册，注册地址是红塔区北城街道梅园社区上庄子，由于扩张生产线，于2022年7月初搬到红塔区北城街道刺桐关社区一组，该回收站主要业务是回收清洗干净挤压过的烟草地膜加工成颗粒，该产品主要用于农业灌溉的给水管、喷带、滴管带的生产原材料。统一社会信用代码：92530402MA6QAHJJ93，注册类型为个体工商户，经营者为宋*祥（男，汉族，身份证号：52242619970316****）。经营范围包括：再生资源回收（除生产性废旧金属）、再生资源加工、再生资源销售。

（二）事故相关单位概况

玉溪宋雨农业科技有限公司，法定代表人胡*武，统一社会信用代码91530402MA6Q3T0X70，注册地址为玉溪市红塔区北城街道梅园社区上庄子，经营范围包括农业技术的研究、技术咨询、技术服务；塑料板、管、型材的制造、销售；灌溉系统的安装等。

二、事故基本情况

（一）发生事故时间：2022年9月27日09时00分；

（二）发生事故单位：红塔区利锦再生物资回收站；

（三）发生事故地点：红塔区北城街道刺桐关社区一组厂房；

（四）事故类别：机械伤害；

（五）直接经济损失约为：100万元；

（六）人员伤亡情况：该起事故共造成一人死亡。

死者：龚*贵，男，身份证号码53212319811109****，

汉族，41岁，居民身份证住址：云南省昭通市巧家县老店镇大海村公所大烂箐社6号，是红塔区利锦再生物资回收站员工。

三、事故发生及救援经过

事故于9月27日9时左右，在红塔区北城街道刺桐关社区一组厂房发生，红塔区利锦再生物资回收站员工龚*安贵、尹*文站在塑料造粒机器旁观看机器运作情况，龚*贵突然被机器上的堵头飞出击中，龚*贵倒地失去意识，尹*文见状立马将龚*贵扶起并叫来宋*松和胡*米，由宋*松驾车三人将龚*贵送往北城中心卫生院进行抢救，10时40分北城中心卫生院宣布龚*贵抢救无效死亡。

事故发生后，红塔区利锦再生物资回收站向相关管理部门进行了报告。

四、事故调查情况

据现场勘查，发生事故的地点位于红塔区北城街道刺桐关社区一组厂房，勘验人员到达现场时，伤者已由红塔区利锦再生物资回收站工作人员送出就医。厂房北侧有一条呈L型生产线，L型生产线拐角为事发地点，现场掉落有一枚呈圆柱体型堵头，直径约10cm，长度约50cm，质量在20kg左右，圆柱体中间有呈长方形钢板，钢板两边有用于固定的孔洞，钢板一侧已呈明显内侧弯曲状。塑料造粒机主体偏下部有直径约10cm孔洞，为堵头填塞位置，内有已凝固的黑色塑料液体物料流出。用于固定堵头用的固定件一个位于机器孔洞下方，上侧固定件随堵头弹出机器，弹出的螺帽螺纹呈滑丝状态，厂房内堆放有大量生产原材料及少量成品。

据查阅相关资料，事故设备为中山市华劲塑料机械制造有限公司生产的普通基本型5阶水拉切粒塑料挤出造粒机，因红塔区利锦再生物资回收站扩建生产线需要，2022年5月13日以玉溪宋雨农业科技有限公司的名义用68.8万元的价格向中山市华劲塑料机械制造有限公司购买了一套塑料挤出造粒机生产线，购买后由红塔区利锦再生物资回收站使用，签订有产品订购合同。经了解，玉溪宋雨农业科技有限公司股东宋*松与红塔区利锦再生物资回收站经营者宋*祥为同胞兄弟，共同负责红塔区利锦再生物资回收站的日常生产管理。为了购买便利，红塔区利锦再生物资回收站便以玉溪宋雨农业科技有限公司名义购买机器设备。2022年8月6日中山市华劲塑料机械制造有限公司派安装工人进场开始第一次安装，安装完成后由于设备的产能及产品质量不达标，红塔区利锦再生物资回收站便要求厂家提供能生产达标产品的设备，厂家再次配送的补充配件到达后于9月22日第二次安装完毕，9月24日红塔区利锦再生物资回收站开始试生产，直至事故发生前，红塔区利锦再生物资回收站处于试生产运营阶段。

据调查了解，红塔区利锦再生物资回收站塑料挤出造粒机生产线生产流程是工作人员将塑料原料倒进提升机料斗，然后提升机将塑料原料运输到主机进行加温，加温后的液态塑料被机器输送到副机内进行筛查过滤废渣，然后塑型生成塑料颗粒。该生产线共1台主机、4台副机，在此过程中胡*米负责将塑料原料倒进料斗，尹*文负责控制三、四号副机，死者龚*贵负责控制主机及一号副机，二号副机由尹*文及龚*贵共同负责。龚*贵的主要工作任务是观察机器运行状态，及时更换过滤网，保证生产流水线的正常运转。

2022年9月27日9时左右，红塔区利锦再生物资回收站员工龚*贵发现塑料造粒机生产线1号副机过滤网堵塞，龚*贵便停止机器运行自行更换滤网，尹*文见状上前帮忙，二人更换完成后龚*贵就打开机器继续运转作业，机器运转5分钟左右后，1号副机的堵头突然在物料压力下崩飞，击中在一旁观察机器运作的龚*贵胸部，龚*贵于2022年9月27日10时40分在北城街道中心卫生院抢救无效死亡，死亡原因为胸部挤压伤所致呼吸循环衰竭死亡。

经查阅相关资料，事故发生地点属于红塔区利锦再生物资回收站工作地点，现场作业人员的工作安排、安全教育、安全管理皆由红塔区利锦再生物资回收站负责。红塔区利锦再生物资回收站负责人宋*祥对生产场所安全管理直接负责。调查过程中发现红塔区利锦再生物资回收站未就新生产线设备的使用向员工进行业务培训，仅由厂家告知设备基本操作；负责人宋*祥未组织制定红塔区利锦再生物资回收站的安全生产管理规章制度及该设备的安全操作规程，未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划。

在调查过程中，未发现相关行业主管部门监管责任缺失情况。

五、事故性质

经调查，该事故属生产安全责任事故，为一般机械伤害事故。

六、事故原因分析

（一）直接原因

红塔区利锦再生物资回收站塑料造粒机生产线1号副机堵头在内部物料压力作用下，堵头固定螺栓滑丝致使固定件失效，导致堵头飞出，是事故发生直接原因。

（二）间接原因

1、红塔区利锦再生物资回收站安全生产主体责任不落实，未认真履行安全管理职责，是事故发生的间接原因；

2、红塔区利锦再生物资回收站经营者宋荣祥未组织制定本单位安全生产管理规章制度；未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；未及时消除事故隐患，是事故发生的间接原因。

七、事故责任划分和处理建议

事故发生后，事故调查组通过对该起事故的全面调查，在上述事实的基础上，对该事故的责任划分和处理提出如下建议：

红塔区利锦再生物资回收站安全管理责任不落实，现场安全管理不到位；未履行好对作业人员进行安全教育培训的职责。宋*祥（男，汉族，身份证号：52242619970316****）作为个体工商户经营者，没有认真履行安全生产管理职责，未组织制定本单位安全生产管理规章制度；未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；未履行督促、检查本单位安全生产工作，及时消除事故隐患，保证本单位安全生产投入的有效实施，宋荣祥作为红塔区利锦再生物资回收站安全生产第一责任人，对2022年9月27日发生的生产安全事故负有主要领导责任。以上事实违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条的有关规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项的规定，建议由红塔区应急管理局对宋*祥进行行政处罚。

八、整改要求及防范措施

（一）红塔区利锦再生物资回收站要全面落实安全生产主体责任；完善安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急救援预案，并对生产安全事故应急救援预案进行演练；加强现场安全管理，对检查中发现的安全问题，应当立即整改，坚决杜绝违规作业。

（二）红塔区利锦再生物资回收站要召开安全会议，认真分析事故原因、总结并吸取事故教训；加强生产区域的安全管理，落实责任要求，严格奖惩；认真对职工进行再教育，落实三级安全教育培训制度，严格按照规定设置生产区域安全防护措施，提高职工的安全意识和自我保护能力；同时，全面开展安全大检查，认真排查，坚决消除各类安全隐患，避免生产安全事故的再次发生。

全区各单位、各部门要认真汲取事故教训，举一反三，在全区持续开展重大安全风险大排查和安全生产大检查，深入开展专项整治，及时整治和消除各类事故隐患。必须层层压实责任，坚决做到安全责任不落空，要落实好属地领导责任、部门监管责任、企业主体责任。必须严肃追责问责，坚决根除安全生产侥幸心，一旦查实问题和责任，做到“问事必问人、问人必问责、问责问到底”。各地各部门要切实担起促一方发展、保一方平安的政治责任，筑牢安全生产防线，全力保障人民群众生命财产安全。