2022年6月25日14时30分左右，昆明德邦物流有限公司明珠分公司发生一起事故，事故造成一人死亡。红塔区应急局、高仓街道办事处、高仓派出所等相关单位接报后，到事故发生现场对事故现场进行了勘查及摄影记录，对相关人员进行了询问并做了笔录。初步了解情况后，受红塔区人民政府授权委托，由红塔区应急管理局牵头，与红塔区总工会、玉溪市公安局红塔分局、高仓街道办事处组成了红塔区高仓街道德邦物流“6·25”事故调查领导小组（以下简称“事故调查组”）对该起事故进行了调查。事故调查组本着科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，经过反复调查、取证、讨论，对事故原因进行认真分析，对责任单位和责任人提出了处理建议，并提出了预防事故的防范措施。经调查组成员会审通过，现将相关调查情况报告如下：

一、事故概况：

（一）发生事故时间：2022年6月25日14时30分

（二）发生事故单位：昆明德邦物流有限公司明珠分公司

（三）发生事故地点：红塔区明珠路高仓工业园区1号铺面门口

（四）事故类别：车辆伤害

（五）人员伤亡情况：该起事故共造成一人死亡（死者张瑜菲，男，身份证号码53042720181003****，彝族，3岁，系昆明德邦物流有限公司明珠分公司员工张成学之子，监护人张成学，男，40岁，户籍所在地玉溪市新平彝族傣族自治县扬武镇大开门社区居明委员会营排43号，现与其妻子及包括张瑜菲在内的三个儿子租住于红塔区高龙潭52幢1号。）。

二、事故项目、单位基本情况：

昆明德邦物流有限公司明珠分公司为自然人投资或控股有限责任公司分公司，2013年10月16日成立，工商注册地址为云南省玉溪市红塔区明珠路高仓工业园区高仓造纸厂，统一社会信用代码为：91530402080411757F，营业执照负责人为刘国海，经营范围包括：货运代理、货物运输信息咨询；仓储服务；装卸搬运服务；国内快递（邮政企业专营业务除外）。昆明德邦物流有限公司明珠分公司负责人为刘国海，营业部经理为许家茂。

三、事故及救援经过：

2022年6月25日14时30分左右，昆明德邦物流有限公司明珠分公司员工张永生准备驾驶装好货物的云FZS891号车辆到李棋街道方向送货，但用于装卸货物的场内云C00453号叉车挡住了去路，于是张永生就上叉车准备把叉车开到非机动车道边上，张永生上车后就启动叉车往后方倒了一点，然后往左边打方向，准备把叉车开到左前方靠非机动车道一侧，车子开始行驶后张永生觉得叉车右后方有颠簸的感觉，于是立即停车下车查看情况，张永生就看到一个小孩流血躺在叉车后方。事故发生后，张永生立即向昆明德邦物流有限公司明珠分公司营业部负责人许家茂报告了情况，许家茂出来看到情况后就立即拨打了120急救及110报警电话，14时50分左右，120急救人员到达现场，现场医护人员诊断确认张瑜菲已死亡。

事故发生后，昆明德邦物流有限公司明珠分公司将该事故向相关管理部门进行了报告。

四、事故调查情况：

据现场勘查，发生事故的地点位于红塔区明珠路高仓工业园区1号铺面门口，肇事车辆为场内云C00453号叉车，事发时未装载货物。死者遗体位于车辆右侧后轮后方，遗体旁呈头南脚北俯卧在作业区西侧台阶旁，头部开放性损伤，背部衣服上有车轮印痕，右鞋掉落。叉车右侧中后部有减层痕迹，右后轮叶子板处有血迹，右后轮胎面及钢圈上有血迹粘附。

事发后市公安局红塔分局交警大队提供了4份由云南云通司法鉴定中心出具、1份由玉溪明镜司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书，分别是《场内云C00453号车痕迹鉴定》、《场内云C00453号车技术鉴定意见书》、《场内云C00453号车车速技术鉴定意见书》、《张瑜菲的法医病理检验》、《张永生血液中乙醇定量分析》。结论如下：

1、场内云C00453号叉车右后侧围见新鲜灰尘减层的碰撞痕系与相应高度软质客体相碰擦形成；车身血迹符合与类人体相碾压喷溅形成；

2、车辆功能有效、未见机械故障；

3、场内云C00453号叉车发生事故时行驶时速约为5.4km/h；

4、张瑜菲因事故损伤明确，其死因符合被碾压致颅脑损伤死亡的病理特征；

5、张永生血样中经定性分析未检出乙醇成分。

经调查，死者张瑜菲是昆明德邦物流有限公司明珠分公司员工张成学之子，当天由张成学带到公司营业部。6月25日12时40分左右，张永生送货结束后回到公司，单人往云FZS891号车辆上装货，较重的货物张永生使用场内云C00453号叉车装车，14时30分左右货物装车完成，准备前往李棋方向送货。此时，张瑜菲在营业部门口玩耍，当张永生启动叉车时，未观察到张瑜菲站在叉车右侧后方，叉车往后倒一段距离后，向前左转过程中叉车右侧碰撞到了站在右后方的张瑜菲，致使张瑜菲碰撞倒地后经叉车右侧后轮碾压致死。

事故中叉车（车牌号：场内云C00453号）是昆明德邦物流有限公司向玉溪市合力叉车维修服务中心租赁，用于明珠分公司的日常作业，租期从2022年5月1日至2022年6月30日，签订有租赁合同。结合现场勘查情况，昆明德邦物流有限公司明珠分公司在日常生产作业中，使用铺面门口与人行道间的建筑物退让区停放车辆及装卸货物，在作业区内无专人指挥车辆安全行驶操作，人员行走与车辆行驶未规划安全路径。叉车使用范围在铺面门口与人行道间的建筑物退让区内，具体作业方式是将货物从货车上搬运到仓库或将仓库内的货物搬运至货车，下班后叉车停放于昆明德邦物流有限公司明珠分公司后面的停车场。

经查，张永生无特种设备操作证，昆明德邦物流有限公司明珠分公司在叉车的日常使用中，仅口头要求持有特种设备操作证的人才可以操作，但实际上日常作业过程中操作叉车人员大多均未持有特种设备操作证，无证驾驶操作特种设备，该公司也未制止此长期存在的违规行为。

经查阅相关资料，昆明德邦物流有限公司明珠分公司证照齐全，建立有相关安全管理规章制度及相关人员工作职责。事故调查组在调查过程中发现，昆明德邦物流有限公司明珠分公司负责人刘国海未常驻公司，由营业部经理许家茂负责昆明德邦物流有限公司明珠分公司的日常管理，据许家茂陈述，公司有规定不允许员工带娃上班，张成学之前也有过带小孩上班的情况，许家茂也告诉张成学不要带小孩上班，事发当日，许家茂发现张成学再次带小孩上班，但未制止这种行为。

    五、事故性质:

经调查，该事故属生产安全责任事故，为一般事故。

六、事故原因分析:

（一）直接原因

昆明德邦物流有限公司明珠分公司驾驶员张永生无证操作特种设备，在驾驶叉车过程中，未认真观察车辆周围环境、盲目驾驶，是事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1、昆明德邦物流有限公司明珠分公司安全生产主体责任不落实，未认真履行安全管理职责，公司特种设备车辆管理混乱、未规划作业区内人车安全路径是事故发生的间接原因；

2、昆明德邦物流有限公司明珠分公司现场安全管理缺位，未制止员工无证驾驶特种设备以及员工带小孩上班的违规行为，对现场作业车辆、人员缺乏指挥引导是事故发生的间接原因；

3、昆明德邦物流有限公司明珠分公司安全教育培训工作不到位，导致作业人员安全意识薄弱，对作业现场存在的危险有害因素认识不足是事故发生的间接原因；

4、张瑜菲之父张成学，违反公司规定带小孩到存在安全隐患的工作场所，作为张瑜菲的法定监护人，未做到监护人的义务，是事故发生的间接原因。

七、事故责任划分和处理建议:

事故发生后，事故调查组通过该起事故的全面调查，在上述事实的基础上，对该事故的责任划分和处理提出如下建议：

（一）昆明德邦物流有限公司明珠分公司安全生产主体责任不落实，对作业区安全检查、督促不足；现场安全管理不到位，员工无证驾驶特种设备；安全教育培训工作不落实；对2022年6月25日发生的生产安全事故负有主要责任。以上事实违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四十四条第一款的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项的规定，建议由红塔区应急管理局对昆明德邦物流有限公司明珠分公司进行行政处罚。

（二）昆明德邦物流有限公司明珠分公司营业部经理许家茂，作为公司安全生产主要负责人，没有认真履行安全生产管理职责，未督促、检查本单位安全生产工作，及时消除安全事故隐患，对2022年6月25日发生的生产安全事故负有主要领导责任。以上事实违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项的规定，建议由红塔区应急管理局对许家茂进行行政处罚。

（三）驾驶员张永生无证驾驶特种设备，未认真观察车辆周围环境、盲目驾驶，对该起事故负有直接责任，建议由昆明德邦物流有限公司明珠分公司根据企业安全生产责任制的相关规定对张永生进行处罚，并将处罚结果报红塔区应急管理局备案。

（四）张成学违反公司规定带小孩到存在安全隐患的工作场所，作为张瑜菲的法定监护人，对事故的发生负有间接责任，建议由昆明德邦物流有限公司明珠分公司根据企业安全生产责任制的相关规定对张成学进行处罚，并将处罚结果报红塔区应急管理局备案。

八、整改要求及防范措施：

（一）昆明德邦物流有限公司明珠分公司要全面落实安全生产主体责任；完善安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急救援预案，并对生产安全事故应急救援预案进行演练；加强现场安全管理，对检查中发现的安全问题，应当立即整改，坚决杜绝违规作业。

（二）昆明德邦物流有限公司明珠分公司要召开安全会议，认真分析事故原因、总结并吸取事故教训；加强作业现场的安全管理，落实要求，严格奖惩；认真对职工进行再教育，落实三级安全教育培训制度，严格按照规定设置作业区域安全防护，提高职工的安全意识和自我保护能力；同时，全面开展安全大检查，认真排查，坚决消除各类安全隐患，避免生产安全事故的再次发生。

（三）全区各乡、街道、区属有关部门，要强化职能职责，要按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，切实强化履职担当，坚决避免安全生产履职不到位、管业务与管安全脱节等问题的发生；要认真汲取事故教训，举一反三，在全区持续开展重大安全风险大排查和安全生产大检查，深入开展专项整治，及时整治和消除各类事故隐患。