2022年4月19日11时左右，玉溪丰信质劳务服务有限公司在富康城铂尔曼酒店建设项目施工过程中发生一起事故，事故造成一人死亡。红塔区应急管理局、红塔山派出所等相关单位接报后，到事故发生现场对事故现场进行了勘查及摄影记录，对相关人员进行了询问并做了笔录。初步了解情况后，受红塔区人民政府授权委托，由红塔区应急管理局牵头，与高新区总工会、玉溪市公安局红塔分局、高新区国土规划建设局组成了富康城铂尔曼酒店建设项目“4·19”事故调查领导小组（以下简称“事故调查组”）对该起事故进行了调查，并邀请红塔区监察委参与。事故调查组本着科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，经过反复调查、取证、讨论，对事故原因进行认真的分析，对责任单位和责任人提出了处理建议，并提出了预防事故的防范措施。经调查组成员会审通过，现将相关调查情况报告如下：

一、事故概况

（一）发生事故时间：2022年4月19日11时

（二）发生事故单位：玉溪丰信质劳务服务有限公司  

（三）发生事故地点：玉溪市高新生态智慧城B-03-10地块（酒店）项目三区负三层走廊

（四）事故类别：高处坠落

（五）直接经济损失约为：150万元

（六）人员伤亡情况：该起事故共造成一人死亡。

死者蒋定祥，男，身份证号码53212319890918****，汉族，32岁，居民身份证住址：云南巧家县炉房乡噜布村公所安家坪社55号。玉溪丰信质劳务服务有限公司现场施工人员。

二、事故项目、单位基本情况：

玉溪富康城铂尔曼酒店项目位于玉溪市红塔区高新生态智慧城B-03-10地块，建筑面积56564㎡，项目建设单位为富康城控股（玉溪）有限公司，该公司与贵州大鑫建设工程有限公司签订了铂尔曼酒店项目的建设工程施工合同，该酒店项目由云南实信工程监理有限公司监理。

贵州大鑫建设工程有限公司，工商注册地址为贵州黔西南布依族苗族自治州兴义市瑞金大道富康国际写字楼28层，法定代表人张江，统一社会信用代码：91522300322085369D，经营范围包括房屋建筑工程、机电安装工程、建筑工程施工、土建、建筑装饰工程施工等。资质证书情况：1、安全生产许可证：黔JZ安许证字2015000012【09】，有效期：2021年12月23日至2024年12月23日；2、建筑业企业资质证书：证书编号D152116995，资质类别及等级为建筑工程施工总承包壹级，有效期至2023年4月16日。该酒店项目由贵州大鑫建设工程有限公司法定代表人张江授权给王发民履行该项目中项目责任人的相关职务，签订有施工单位法定代表人授权书。王发民（男，汉族，34岁）身份证地址：贵州省兴义市万屯镇兴化村八组。身份证号：52232119880708****。

玉溪丰信质劳务服务有限公司为自然人独资有限责任公司，工商注册地址为玉溪市高新区明珠路92号金品建材市场B幢3楼，统一社会信用代码：91530400MA6L3AWD0X法定代表人王伟，经营范围包括劳务分包、市政工程、园林绿化工程、建筑装饰工程、消防工程。法定代表人信息：王伟（男，汉族，33岁）身份证地址：贵州省毕节市杨家湾香炉村四组35-1号，身份证号：52240119890920****）

云南实信工程监理有限公司，工商注册地址为昆明市官渡区关上宏兴大厦C区 8层，法定代表人董怀俊，统一社会信用代码：91530000713407804C，经营范围包括构筑物工程、住宅小区工程、建筑工程、市政工程监理、公路工程监理等，具有房屋建筑工程监理甲级、市政公用工程监理甲级资质，有效期至2024年4月12日。该公司与建设单位富康城控股（玉溪）有限公司签订了玉溪富康城铂尔曼酒店（B-03-10）地块项目工程监理合同，合同内容约定监理单位全面负责完成该地块所有建筑物、构筑物及相关配套的施工监理任务，合同编号：FKCKG-YXGXSTZHC-GC-202104-010。该酒店项目由云南实信工程监理有限公司法定代表人董怀俊授权给邢红军担任该项目总监理工程师职务，履行合同义务。邢红军（男、38 岁），身份证号：53042119841204****。

三、事故及救援经过：

2022年4月19日，玉溪丰信质劳务服务有限公司工人蒋定祥在玉溪铂尔曼酒店项目一号楼三区二层框构梁外墙进行喷漆作业，与蒋定祥同行施工的是其女朋友李机囡，李机囡负责在平地帮蒋定祥移动喷涂机器。11时左右，当李机囡在整理东西时，听到一声响，转头便发现蒋定祥从上面掉了下来，随即上前查看蒋定祥情况，发现他身上一直流血，因手机无信号，便呼叫旁边的工友打电话叫救护车，打电话报警。

随后贵州大鑫建设工程有限公司安全员周锦荣接到泥工班组的电话，说看到有人从3区负1层地下室高空坠落，周锦荣第一时间赶到现场，向项目经理、监理、甲方单位汇报此事，并通知丰信质公司负责人王伟，安排人员疏通道路等待急救人员到来。11时25分左右，120急救人员到达现场，现场医护人员诊断确认蒋定祥已死亡。

事故发生后，贵州大鑫建设工程有限公司向相关管理部门进行了报告。

四、事故调查情况：

据现场勘查，发生事故的地点位于玉溪富康城铂尔曼酒店项目三区负三层走廊，人员坠落位置于走廊边坡框格梁，坠落高度约10米，边坡斜度约70度。施工现场无任何高空作业防护措施，边坡底部有排水沟，水沟内有血迹，死者旁有用于喷涂外墙漆的设备材料，事故现场已安排人员管控。

经调查，蒋定祥为玉溪丰信质劳务服务有限公司的工人，负责玉溪铂尔曼酒店项目一号楼三区二层框构梁外墙喷漆作业，事发前已施工六天。2022年4月19日10时左右，蒋定祥到事故现场做工，在无任何高空作业防护措施的情况的下，顺着斜坡爬到高约10米左右的地方进行外墙漆喷涂，11时左右，在施工过程从高约10米的边坡坠落死亡。

经核查相关资料，玉溪丰信质劳务服务有限公司与贵州大鑫建设工程有限公司签订了玉溪铂尔曼酒店1#--8#栋外墙漆工程施工合同，合同内并不包含事发地点施工内容。3月18日贵州大鑫建设工程有限公司工程管理部下发了工程指令单，增加了边坡框格梁的涂料喷涂，由玉溪丰信质劳务服务有限公司进行施工。4月18日贵州大鑫建设工程有限公司审批了该增加项目的工程价格。贵州大鑫建设工程有限公司与玉溪丰信质劳务服务有限公司未签订专门的安全生产协议书，但在签订玉溪铂尔曼酒店1#-8#栋外墙漆工程施工合同时（合同编号：DXYX-YXGXSTZHC-GC-202112-041），第三册第五项条款中约定了安全施工的相关内容。

据项目监理方云南实信工程监理有限公司反映，事发前的4月17日，监理方工程师在巡查过程中已发现过该公司在三区三层外墙涂料作业人员高空作业无安全防护措施，当时监理工程师已要求其停止违章作业。事发前一小时，现场监理工程师在巡查过程中再次发现死者在边坡上施工时仍然无高空作业安全措施，现场监理工程师又进行了制止，死者当时经制止已停止作业，但在监理工程师离开以后死者又继续作业，直至事故发生。

经查阅相关资料，事故发生地点属于玉溪丰信质劳务服务有限公司的工作地点，施工现场作业人员的工作安排、安全教育、安全管理皆由玉溪丰信质劳务服务有限公司负责。玉溪丰信质劳务服务有限公司对其所承担的施工作业点的现场安全具有管理职责。

该建设项目相关手续齐全；项目施工单位具备相关资质，证照齐全，设立有施工项目部，配备有安全管理人员，建立有相关安全管理规章制度及相关人员工作职责。

经调查，玉溪高新区管委会作为铂尔曼酒店项目的属地管理部门，国土规划建设局对项目建设履行行政管理职责，并对项目安全生产履行“一岗双责”管理责任。项目建设期间，高新区管委会和国土规划建设局按安全生产“一岗双责”认真履行安全生产管理职责，推动企业建立健全安全生产责任体系，加强安全生产基础管理，压实安全管理责任，基本履行了管理职责。玉溪市建设工程质量监督管理站按照《房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督规定》《房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督工作规程》和《云南省房屋建筑和市政基础设施工程安全监督机构及人员管理和考核办法》的要求，从监督告知、交底、抽巡查等过程，基本履行了相应职责。在调查过程中，未发现相关行业主管部门监管责任缺失情况。

五、事故性质

经调查，该事故属生产安全责任事故，为一般事故。

六、事故原因分析

（一）直接原因

蒋定祥在高约10米的边坡作业过程中未系安全带，未按规定使用个人防护用品，冒险作业发生高处坠落致死，是事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1、玉溪丰信质劳务服务有限公司安全生产主体责任不落实，未认真履行安全管理职责，对施工作业项目安全检查督促不足，未严格管理本单位施工作业点位，高处作业防护设施不到位，未搭建高处作业施工平台，是事故发生的间接原因；

2、玉溪丰信质劳务服务有限公司安全教育培训工作开展不及时，导致作业人员安全意识不足，对作业现场存在的危险有害因素认识不足，是事故发生的间接原因；

3、贵州大鑫建设工程有限公司对项目施工单位管理过程中未及时发现并制止施工单位在作业过程中存在的安全隐患，是事故发生的间接原因。

七、事故责任划分和处理建议

事故发生后，事故调查组通过该起事故的全面调查，在上述事实的基础上，对该事故的责任划分和处理提出如下建议：

（一）玉溪丰信质劳务服务有限公司安全生产主体责任不落实，对施工作业项目安全检查、督促不足；现场安全管理不到位，安全保障措施不足；安全教育培训工作开展不到位；对2022年4月19日发生的生产安全事故负有主要责任。以上事实违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四十四条第一款的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项的规定，建议由红塔区应急管理局对玉溪丰信质劳务服务有限公司进行行政处罚。

（二）玉溪丰信质劳务服务有限公司法定代表人王伟，作为公司安全生产第一责任人，没有认真履行安全生产管理职责，未督促、检查本单位安全生产工作，及时消除安全事故隐患，对2022年4月19日发生的生产安全事故负有主要领导责任。以上事实违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项的规定，建议由红塔区应急管理局对王伟进行行政处罚。

（三）贵州大鑫建设工程有限公司项目负责人王发民、项目管理人员刘昌全、项目安全员周锦荣履职不到位，对项目施工单位管理过程中未及时发现并制止施工单位在作业过程中存在的安全隐患对事故的发生负有管理责任，由贵州大鑫建设工程有限公司根据企业安全生产责任制的相关规定对王发明、刘昌全、周锦荣进行处罚，并将处罚结果报红塔区应急管理局备案。

（四）蒋定祥在作业过程中未系安全带，未按规定使用个人防护用品冒险作业，对事故的发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，责任不予追究。

八、整改要求及防范措施：

（一）玉溪丰信质劳务服务有限公司要全面落实安全生产主体责任；完善安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急救援预案，并对生产安全事故应急救援预案进行演练；加强现场安全管理，对检查中发现的安全问题，应当立即整改，坚决杜绝违规作业。

（二）玉溪丰信质劳务服务有限公司要召开安全会议，认真分析事故原因、总结并吸取事故教训；加强施工现场的安全管理，落实责任书要求，严格奖惩；认真对职工进行再教育，落实三级安全教育培训制度，严格按照规定设置施工现场安全防护，提高职工的安全意识和自我保护能力；同时，全面开展安全大检查，认真排查，坚决消除各类安全隐患，避免生产安全事故的再次发生。

（三）贵州大鑫建设工程有限公司要加强对外来施工单位管理，督促施工单位严格落实各项安全管理措施；要对施工单位的作业行为进行指导，加强现场监督检查，在施工单位资质审查、施工方案审批等管理过程中要严格把关，督促施工单位落实各项安全管理制度及施工安全保障措施。要召开安全会议，认真分析、总结并吸取事故教训；落实责任书要求，严格奖惩；同时，全面开展安全大检查，对本单位及协作单位安全工作进行认真排查，坚决消除各类安全隐患，杜绝生产安全事故的再次发生。

（四）玉溪市高新区管委会要强化职能职责，强化高新区国土规划建设局行业部门安全生产管理职责。一是结合安全生产专项整治三年行动深入组织开展在建项目安全生产整治工作，督促参建各方主体和从业单位落实安全生产主体责任和企业负责人履行安全生产职责；二是强化建设工程安全管理，加大对建设工程领域安全生产违法行为的查处和对建设工程项目的执法检查力度，加大对各类习惯性的违章指挥、违章作业、违反劳动纪律等行为的监督检查；三是督促指导事故单位落实事故防范措施，确保隐患整改工作落实到位。

（五）玉溪市住房和城乡建设局、玉溪市建设工程质量监督管理站要认真履行行业安全监管责任，深入开展建筑施工领域安全生产专项整治三年行动巩固提升阶段的工作要求，要依法监督建筑施工单位及企业主要负责人从严落实企业主体责任，加强施工现场安全管理，加强对从业人员的安全教育培训，构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，建立健全各项安全生产制度。要加大建筑施工安全生产执法检查力度，严肃查处未批先建、违章指挥、违规操作、违反劳动纪律等行为，确保安全生产形势保持稳中向好。